第六章 妊娠合并症妇女的护理

第六章

妊娠合并症妇女的护理教学目标掌握妊娠合并心脏病的护理评估和护理措施熟悉妊娠、分娩与心脏病的相互影响了解妊娠合并心脏病的护理诊断和护理目标第一节妊娠合并心脏病【概述】是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一，发生率1.06%。常见的心脏病有妊娠合并先天性心脏病（最常见）、妊娠合并风湿性心脏病、妊娠高血压性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。血容量较孕前增加30%～45%血容量32~34周达高峰【妊娠对心脏病的影响】妊娠期心率增加10～15次/分

心脏左移，出现杂音【妊娠对心脏病的影响】分娩期第一产程第二产程第三产程宫缩进入体循环250~500ml血液心排出量增加20%腹压、腹肌、膈肌收缩，外周循环阻力增加肺循环压力增加，回心血量增加子宫血窦内大量血液突然进入全身循环，回心血量骤增腹压骤减，回心血量急剧减少【妊娠对心脏病的影响】产褥期产后3日内心脏负担较重。⑴子宫缩复使一部分血液进入体循环⑵孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环妊娠32～34周、分娩期及产后最初3日均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期

取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。【心脏病对妊娠的影响】【心脏病对妊娠的影响】可以妊娠：心脏病变较轻，心功能I-II级既往无心衰史及并发症者，应密切监护，适当治疗。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能III级或III级以上者，既往有心衰、肺A高压、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎者、急性心肌炎等。年龄在35岁以上，病史较长。极易诱发心衰。对母儿的影响：

心脏病孕妇发生心衰时，因缺氧可诱发宫缩，导致流产、早产并因血液含氧量不足致胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。【心脏病对妊娠的影响】【护理评估—病史】病史：

心脏病史、类型、既往心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。判定有无诱发因素，如上呼吸道感染、妊高症等。【护理评估—身体状况】（1）判断心功能状态：

I级：一般体力活动不受限

II级：一般体力活动稍受限，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状

III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状。

（2）评估与心脏病有关的症状和体征：

如心悸、胸闷、呼吸困难、气急、发绀等。检查心脏有无杂音，心律失常等。尤其注意评估有无早期心力衰竭。【护理评估—身体状况】】【心力衰竭的临床表现】早期心力衰竭的临床表现：轻微活动后即有胸闷、气短及心悸；休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分；夜间因胸闷坐起呼吸；肺底部有湿啰音，咳嗽后不消失。【护理评估—辅助检查】心电图检查：提示各种严重的心律失常X射线检查：显示心界扩大超声心动图检查：可显示心腔扩大、心肌肥厚等胎儿电子监护仪检查：预测宫内胎儿储备能力【治疗要点】妊娠期：对不宜妊娠者在孕12周前作人工流产术，12周以上密切监护母儿状况。可以妊娠者，加强孕期保健，定期产前检查，严密观察心功能情况，预防心衰，控制感染，适时终止妊娠。【治疗要点】分娩期：

阴道分娩：心功能I-II级，胎位正常，胎儿不大，宫颈条件良好，严密监测下行阴道分娩；剖宫产：心功能III级、III级以上，胎儿偏大，宫颈条件不好，有其他并发症，可选择剖宫产。【治疗要点】产褥期：产后最初3天特别是产后24h内是心衰发生的危险期，产妇应充分休息。应用抗生素预防感染，产后1周无感染征象停药。心功能III级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议产后1周行绝育术。活动无耐力：与心排出量下降有关潜在并发症：心力衰竭、胎儿窘迫焦虑：与担心胎儿及自身安危有关自理缺陷：与心功能不全需绝对卧床休息有关【护理诊断】（1）加强产前检查：孕20周前每2周1次，20周后每周查1次。注意监测生命体征变化，监护胎儿宫内状况，及早发现心衰和胎儿窘迫征象。心功能I-II级者，在孕36-38周入院待产心功能III-IV级者或有心衰者，应立即入院治疗【护理措施—妊娠期】【护理措施—妊娠期】（2）预防心力衰竭：充分休息：每天至少10h，午睡2h。30周完全卧床休息，左侧卧位或半卧位。合理营养：少食多餐，多食水果，体重增加不超过10kg消除诱发心衰的因素：积极防治各种并发症，如贫血、上感等。（1）第一产程：左侧卧位15°，上半身抬高30°安慰产妇，必要时肌注镇静剂每15min测生命体征，每30min测心率遵医嘱，常规吸氧给予广谱抗生素持续至产后1周，防止感染若发生心衰，立即高流量给氧，给予西地兰0.4mg加入25%葡萄糖注射液20ml中静脉注射。

【护理措施—分娩期】【护理措施—分娩期】（2）第二产程：指导产妇运用放松技巧减轻不适感，避免产妇屏气用力，协助医生进行阴道助产手术以缩短产程，同时做好抢救新生儿窒息的各种准备。【护理措施—分娩期】（3）第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部压沙袋，持续24h，以防腹压骤降诱发心衰产后宫缩不良者，静脉注射或肌内注射缩宫素10-20u加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，诱发心衰。产后3d内，尤其24h内需要绝对卧床休息，采取半卧位，必要时给予镇静剂。心功能允许，适当下床活动。每日测体温4次，注意观察伤口、子宫复旧、恶露、乳房等情况。心功能III级或以上不宜哺乳，告知产妇回乳。做好会阴护理，保持外阴清洁，及时排空膀胱，便秘者给予缓泻剂，防止用力排便诱发心衰。【护理措施—产褥期】【护理措施—产褥期】心功能尚可，鼓励产妇适度照护婴儿，增加母子互动新生儿按高危儿加强护理不宜再妊娠者于产后1周行绝育术【健康指导】清淡饮食，防止便秘。保持外阴清洁，预防感染。促进亲子互动，防止产后抑郁。未做绝育术者，嘱严格避孕。注意休息，避免劳累及情绪激动。指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，自我照顾技巧和限制活动程度等。第二节妊娠合并糖尿病【妊娠合并糖尿病】糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身代谢性疾病。【妊娠合并糖尿病的类型】显性糖尿病：妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者，该类型不足20%。妊娠期糖尿病：妊娠过程中初次发生的任何程度的糖耐量异常。占80%以上，一般分娩后多可恢复，但仍有33.3%病人于产后5-10年转为糖尿病。【糖尿病的诊断标准】口服糖耐量试验结果两次或两次以上异常；两次空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl)；任何一次血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)，且再测空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl)。【妊娠对糖尿病的影响】妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。妊娠期、分娩期、产褥期【妊娠对糖尿病的影响】一、妊娠期1．胰岛素需要量增加和糖耐量的减低：血容量增加，血液稀释，胰岛素相对不足，胎盘分泌激素有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加一倍。2．空腹血糖偏低：由于胎儿不断从母体摄取葡萄糖，及体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇空腹血糖偏低。3．肾糖阈下降，孕妇肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，肾小管对糖的回吸收率下降，导致肾排糖阈下降，约20-30%正常孕妇发生糖尿。【妊娠对糖尿病的影响】二、分娩期子宫收缩时大量消耗糖原，加之产妇进食减少，容易发生低血糖。三、产褥期分娩后体内激素恢复正常，机体对胰岛素需要量减少，如产后不及时调整胰岛素用量，会导致低血糖症。【糖尿病对母儿的影响】一、母亲：受孕率低流产率增加，达15-30%妊高征发生率增加：为正常妇女的3-5倍孕产妇泌尿生殖道感染率机会增加：白细胞吞噬功能降低，故易感染羊水过多发生率增加：较非糖尿病孕妇高10倍胎儿大，手术产率增高，合并症增多【糖尿病对母儿的影响】二、胎儿及新生儿的影响1.巨大儿增多，与孕龄不符，约25-42%2.畸形儿增加，约6-8%，是非糖尿病妇女的3倍3.围生儿死亡率高：血管病变，产科并发症，影响胎盘的血液供应而引起死产或死胎，出生后母体血糖供应中断易致低血糖或肺泡表面活性物质不足，致新生儿呼吸窘迫综合征。【处理原则】内科糖尿病的强化治疗+产科监护胰岛素自我监测运动饮食教育强化治疗治疗目标：尽可能将血糖控制在正常或接近正常范围内【护理评估】（一）病史：家族史，有无复杂性外阴阴道假丝酵母菌病，有无死胎、死产、巨大儿等（二）身心状况：多饮、多食、多尿、消瘦（三）诊断性检查：1.身体检查：宫高、腹围与孕周不相符2.尿糖：排除生理性尿糖3.血糖：4.糖筛查：5.口服糖耐量试验：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L，1h10.3mmol/L，2h8.6mmol/L，3h6.7mmol/L【可能的护理诊断】营养失调：低于或高于机体需要量，与血糖代谢异常有关。知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识有胎儿受伤的危险：与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关【护理目标】孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康孕产妇未发生感染【护理措施】非孕期提供孕前咨询服务指导正确使用胰岛素：促进患者的心理舒适传授自我照顾技巧：识别症状：高血糖、低血糖、感染合理饮食、运动孕妇不能用口服降糖药【护理措施】妊娠期护理健康教育：糖尿病的危害、饮食指导、血糖自我监测及意义、有关糖尿病的知识等；饮食控制：如饮食控制好，孕妇体重正常增长，血糖可控制正常，无需药物治疗；运动治疗：以散步为主，饭后1小时，持续30分钟；药物治疗：孕妇禁用口服降糖药，可用中效胰岛素（不会通过胎盘，不影响胎儿）；糖尿病病情监测：妊娠期与内科、内分泌科、产科医生的密切合作，一般病人空腹血糖控制在＜6.1mmol/L（110mg/d1），餐后2小时血糖＜6.6-7.8mmol/L（120-140mg/d1），糖化血红蛋白＜7%，尿酮体阴性为理想。【护理措施】分娩期护理分娩时间选择：血糖控制良好，可等待至近预产期（38-39周），如血糖控制不好，出现酮症酸中毒、IUGR、胎儿窘迫等立即终止妊娠；分娩方式选择：巨大儿、胎位不正、胎盘功能差、糖尿病情严重应行剖宫产，各项均正常可行阴道分娩，产程中严密观察胎儿情况。【注意事项】终止妊娠前：胎龄＜37周应给予地塞米松20mg+生理盐水500mlVD×3天，促进肺泡表面活性物质的产生，减少新生儿呼吸窘迫的发生。分娩过程中：如血糖波动大，可按4g葡萄糖加1u胰岛素进行输液，勿使血糖低于5.6mmol/L（100mg/d1），以免发生低血糖。分娩后：由于胎盘娩出，抗胰岛素的激素水平急剧下降，产后24小时内的胰岛素用量减少原用量一半，第二天以后为原用量2/3，以防低血糖；预防产后感染：用抗生素预防感染。【护理措施】新生儿护理密切观察新生儿有无低血糖，低血钙、高胆红素血症，要按早产儿处理，出生30分钟后定时滴服25%葡萄糖液，必要时静滴10%G.S30-40ml（10-15滴/分）。【护理措施】产褥期护理预防产褥感染，保持会阴伤口清洁，早期哺乳；定期血糖监测，重新评价血糖情况，调整治疗方案；采用宫内避孕器避孕。第三节妊娠合并急性病毒性肝炎【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。①营养消耗增多②多量雌激素产生③胎儿代谢产物④并发妊高征⑤分娩加重肝损害【病毒性肝炎对妊娠的影响】母亲胎儿①加重早孕反应②易患妊娠高血压综合征③产后出血率增高④孕产妇死亡率高流产、早产、死胎