抗菌药物的合理使用新

浅谈抗菌药物的合理应用

南湖区中心医院季勇勇案例1:

2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生素造成的后果——因为他有一个特别的生活习惯。

患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。思考：1、谁应当为他的死亡负责？2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？3、他服用的抗生素是从哪里获得的？案例2：基层医院的例子（1）某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。问题：本例在使用抗生素方面有什么问题吗？案例3：基层医院的例子（2）一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。问题：这样使用头孢拉啶是否正确？背境人类社会的老龄化各种慢性病、肿瘤、糖尿病的增多；各种创伤性治疗措施的使用；免疫抑制剂、化疗、放疗等的普及；

器官移植病人的增多环境的污染和病原体的变异人口增多，交流增多抗菌药物的开发跟不上耐药发生率以致抗感染及抗生素的选择成为更突出的问题！使用抗生素存在许多不合理性普遍存在滥用情况。68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物，西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%药物应用结构不合理。许多医疗机构在抗菌药物应用选择上求新、求贵、求广。选用不合理及用法不合理围术期使用不规范何为-内酰胺类抗生素

指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗生素最常用的青霉素、头孢菌素及碳氢霉烯类，以及新发展的头霉素类、单环β-内酰胺类等其他非典型β-内酰胺类抗生素。此类抗生素具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好的优点。

青霉素类

-内酰胺类

头孢菌素

头霉素类:头孢西丁

氧头孢烯类：噻吗灵

非典型

单环类:氨曲能-内酰胺类

碳氢霉烯类:泰能、美平

*青霉素

对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！

*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对ß-内酰胺酶稳定，主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；*

以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。青霉素类对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻-中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；

第一代头孢菌素对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近或稍差，而对Gr-菌的活性作用则增强，但对部分肠杆菌耐药。用于Gr+和Gr–菌敏感的各种感染。常用品种有：头孢呋辛/克洛/孟多/替安等。前两者的片剂是口服代表品种。第二代头孢菌素

对ß-内酰胺酶更稳定，抗菌谱更广泛，对肠杆菌科细菌、奈瑟氏菌、流感杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、部分厌氧菌有强大抗菌活力。但对葡萄球菌的作用较一代和二代头孢菌素差。

第三代头孢菌素第三代头孢菌素注射后，血药浓度高、脑脊液中能达到有效血药浓度、对肝/肾毒性较低，为其三个特点，故适用于：严重Gr–及敏感Gr+菌感染、病因不明感染的经验治疗、以及院内感染。常用品种：头孢噻肟（凯福隆）、头孢曲松（菌必治）、头孢哌酮（先锋必、抗铜绿假单孢菌）、头孢他啶（复达欣、抗铜绿假单孢菌活力最强）第三代头孢类代表药物

肠杆菌科 绿脓 排泄 其他噻肟

++++ + 肾 肝内代谢哌酮 ++ +++

肝胆

出血倾向、难入CSF曲松 ++~+++ ++ 肝胆

半衰期长、入CSF多他定 +++ ++++ 肾 免疫缺陷者感染1、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度；2、头孢哌酮与酒精作用：双硫醒反应—醉酒、休克；3、头孢地嗪具免疫反应调节作用，血药浓度高，组织分布广；同三代头孢菌素比较：对ß内酰胺酶更稳定，抗菌谱进一步扩大，其中：

头孢吡肟

（马斯平）---用于Gr+/-菌感染，如金葡菌、链球菌、铜绿假单孢菌、克雷伯菌及流感嗜血杆菌引起的肺炎、菌血症及败血症。

头孢匹罗---用于耐药的金葡菌/铜绿假单孢菌/肠杆菌/柠檬酸菌感染。

头孢立定---对铜绿假单孢菌有特效，是头孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代头孢菌素头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++

++++G+

一代≥二代＞三代G-

一代＜二代＜三代＜四代对ß-内酰胺酶稳定，抗菌谱与二代头孢相近，对肠杆菌作用强，对厌氧菌包括脆弱类杆菌也有良好活性。主要品种有：头孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。适用于：厌氧菌或厌氧菌与需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿等。其他ß内酰胺类——头酶素2）单环ß-内酰胺类对多种ß-内酰胺酶稳定，对Gr–菌作用强，对Gr+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素！以安曲南为代表。适应证：Gr–菌感染或三代头孢无效的Gr–菌感染。3）碳青霉素类抗菌谱极广，对Gr-菌、Gr+需氧菌和厌氧菌有强大活性，对ß-内酰胺酶稳定。代表品种为亚安培南（泰能），美洛培南（美平）。适应证：各种细菌所致严重感染、病因不明的感染、院内感染以及免疫缺陷感染者。过量、过快时中枢毒性反应：剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴。老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发对嗜麦芽窄食假单胞菌、屎肠球菌和黄杆菌无效；对病毒、真菌、支原体等无效！亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对酶稳定性不稳稳定不稳中枢毒性++

+

+4）ß-内酰胺酶抑制剂与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β－内酰胺类抗生素不被酶破坏，起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。

有克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最强；临床产品有：阿莫西林+克拉维酸（力百汀）、替卡西林+克拉维酸（特美汀）、氨苄西林+舒巴坦（优力新）、头孢哌酮+舒巴坦（舒普深）、哌拉西林+三唑巴坦（特治星）

肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷

++～++++++++～+++不动杆菌

肠球菌++++++～+++

+++嗜麦芽窄食++++单胞菌+++++++中枢感染+

++氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林

舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三巴坦

优力新力百汀特美汀舒普深特治星b－内酰氨酶抑制剂头孢哌酮－舒巴坦（舒普生）的抗菌谱广，头孢哌酮的抗菌作用增强，但对耐头孢哌酮绿脓杆菌的活性增强不明显。哌拉西林－他唑巴坦（特治星）对各种革兰阴性菌具良好作用，且对肠球菌和脆弱类杆菌的抗菌作用强，故可用于包括腹腔感染和盆腔感染在内的多种严重感染和混合感染。氨基糖苷类特点：抗菌谱广，为静止期的杀菌剂主要作用于G-菌，对绿脓杆菌亦有显著作用对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障，具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用具有较持久的抗生素后效应，每日一次给药即可品种庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素新品种阿司米星、异帕米星、阿贝卡星等大环内酯类特点抗菌谱：需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌国内肺炎链球菌等G＋菌对其耐药性高不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障品种红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新品种克拉霉素、罗红霉素、阿奇新大环内酯类特点对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强生物利用度提高，半减期长，每日1次给药适应证：覆盖CAP常见病原菌包括流感嗜血杆菌克拉霉素、阿奇霉素，鸟分枝杆菌感染克拉霉素，幽门螺杆菌感染不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低喹诺酮类第一代：萘啶酸第二代：吡哌酸第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星第四代：新喹诺酮类（newerquinolones）左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙喹诺酮类共同特点抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用，尤其对GNB具有强大抗菌活性体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗喹诺酮类共同特点不良反应胃肠道反应：最常见中枢神经系统反应：癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用失眠、头晕、头痛较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作肌肉骨骼系统：对软骨有损伤，不用于孕妇、哺乳妇女及<18岁儿童其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等适应证敏感菌所致呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织、骨关节、腹腔胆道感染伤寒的成人首选药物耐药结核的二线用药新喹诺酮类特点对G+C作用增强，特别是对肺炎链球菌等链球菌属具良好抗菌活性对肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体作用增强加替沙星、莫西沙星等增强了对脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌活性均衡作用于DNA旋转酶及拓扑异构酶IV，耐药性产生机率下降半衰期长（7～14h），每日1次给药新喹诺酮-抗微生物特点抗革兰阳性球菌活性明显增强对肺炎链球菌：莫西沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星抗非典型病原体活性显著增强（包括沙眼衣原体、解脲脲支原体等）显著增强抗厌氧菌活性对脆弱拟杆菌：莫西沙星＝加替沙星＞左氧氟沙星＞格帕沙星=环丙沙星抗革兰阴性杆菌活性与环丙沙星相似（铜绿假单胞菌除外）其他类抗生素磷霉素（Phosphonomycin）是化学合成的广谱抗生素，“福赐美仙、复美欣”作用于细菌细胞壁合成的早期，为一种杀菌剂对金葡菌、大肠杆菌、沙雷菌、绿脓杆菌所致的各种感染均有相当疗效每日口服2-4g，重者可用4-16g林可霉素类特点：抗菌谱窄对金葡菌等G+C菌具抗菌作用对厌氧菌具良好作用在胆汁、骨与骨髓中浓度较高克林霉素口服吸收完全不良反应较少，偶可引起伪膜性肠炎品种克林霉素、林可霉素合理用药基本思路中、重度细菌感染尽力明确病原菌：有样必采病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点菌药抗生素治疗目标治疗经验治疗什么是经验治疗？

在获得细菌学诊断之前，或没有得到细菌学证据的感染，根据多种因素来选用药物不是凭个人经验不是凭推销商的介绍不是单纯的用药习惯更不是个人偏好选择感染部位的常见病原学(参考本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况)选择能够覆盖病原体的抗感染药物

——

抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学考虑病人生理和病理生理状态高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全

根据以下因素时间依赖性（短PAE）

：青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类。

时间依赖性（长PAE）：四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑

持续后效应------无或轻、中度

在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数第一大类：时间依赖杀菌作用第二大类浓度依赖杀菌作用药物氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑、阿奇霉素投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数有明显的持续后效应DBCA血WBC+N分类血小板计数PCT临床常用感染指标检测的意义血清CRPCRP（C反应蛋白）早于1930年发现，是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白CRP可用于细菌和病毒感染的鉴别诊断在患者疾病发作时，CRP可早于WBC而上升，一般在感染后6～12h就可检测到血中CRP的升高，48h达峰值。回复正常也很快，故具有极高的灵敏性。如CRP含量界于10~99mg／L之间，则提示为局灶性细菌感染或菌血症；CRP含量大于100mg／L以上者，则提示为全身性感染性疾病(败血症或其他侵袭性感染)。检测CRP对于疾病的诊断虽无特异性，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标。

CRP的临床意义与血沉相同，在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，其升高幅度与感染的程度呈正相关。恶性肿瘤患者CRP大都升高。如CRP与AFP的联合检测，可用于肝癌与肝脏良性疾病的鉴别诊断。CRP测定用于肿瘤的治疗和预后有积极意义。手术前CRP上升，手术后则下降，且其反应不受放疗、化疗和皮质激素治疗的影响，有助于临床估价肿瘤的进程。血清降钙素原(PCT)是由甲状腺C细胞产生的一种蛋白质，无激素活性。当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症时它在血浆中的水平升高。而且升高的情况与感染的严重程度、病程、死亡率密切相关。PCT水平的升高也可出现在严重休克、全身性炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能紊乱综合征（MODS），即使没有细菌感染，但是在这些病例中PCT水平通常低于那些有细菌性病灶的患者。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。PCT与CRP都是感染性指标．相比较CRP来说，它具有特异性较高、病情相关度较好等优势。PCT在危重病临床上的应用早期诊断细菌感染和脓毒症（Sepsis），并判断严重程度和预后鉴别病毒和细菌性感染观察疗效，指导抗生素的应用：PCT持续不降，说明抗菌无效!创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；PCT参考值及临床意义<0.05ng/ml

正常人，无SIRS<0.5ng/ml

有局灶感染可能，SEPSIS的可能性低0.5~2ng/ml

临界状态，为中度SIRS，可能为感染；也可以是其他因素（重伤、大手术、心源性休克）；6-12小时后复查>2ng/ml

重度SIRS，最大可能SEPSIS10~100ng/ml

严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、MODS等。细菌耐药的主要机制产生β–内酰胺酶，约占80%。细胞膜通透性改变：如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2通道缺失

细胞靶部位改变：如MRSA就是PBP2变为PBP2’，使金葡菌耐甲氧西林。

细菌泵出机制的建立：如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。临床上最重要的革兰阴性菌β内酰胺酶超广谱β内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）产ESBLs菌的治疗对策对ESBLs定植或感染病人要采取9条措施用药可选用：1、碳青霉烯类，如亚胺培南/美罗培南2、β-酰胺/酶抑制剂，如舒普深、特治星3、头霉烯类抗生素，如头孢美唑、头孢西丁4、氨基糖苷类抗生素，如阿米卡星产AmpC酶细菌的的治疗对策青霉素类、头霉素类、单环类抗生素耐药1、2、3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素(马斯平)敏感碳青霉烯类抗生素（亚胺培南/美罗培南）敏感产ESBL与AmpC的耐药谱差别ESBLAmpC

耐药谱 多重 多重对三代头孢 多耐药 耐药头孢吡肟 多敏感 敏感哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药哌拉/他唑巴坦 大多敏感 耐药头霉素 大多敏感 耐药碳青霉烯类 敏感 敏感

不应用β-内酰胺酶复合制剂克拉维酸不抑制AmpC酶，反而为强诱导剂;舒巴坦和三唑巴坦的抑制效果也非常有限；故β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂不应用于治疗高产AmpC酶耐药株感染。不宜使用第三代头孢

三代头孢菌素是AmpC酶的弱诱导剂，但诱导产生的低水平的AmpC酶不足以导致对三代头孢菌素的耐药，而在AmpC基因阳性菌株中使用三代头孢菌素，可能会筛选出高产AmpC酶的耐药株，导致耐药菌流行。因此:

合理使用三代头孢菌素是减少高产AmpC酶突变株引发耐药的关键。“超级细菌”知多少？NDM－1，并不是一种新的细菌，而是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐药基因。这个基因，是一种金属酶，β-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药NDM-1的全称是新德里金属β内酰胺酶-型。特殊病人的用药肝肾功能不全老人小儿孕妇哺乳期肾功能减退时应用抗菌药的减量法轻度肾功能损伤 2/3~1/2中度 1/2~1/5重度 1/5~1/10肌酐清除率

剂量调整40-60ml/min 正常剂量的一半<40ml/min 正常剂量的1/3肾功能损害程度估算肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率（ml/min）90～120>50～9010～50<10血肌酐μmol/L(mg/dl)88.4～132.6(1～1.5)132.6～176.8(1.5～2.0)176.8～442(2.0～5.0)>442(>5)血尿素氮μmol/L(mg/dl)3.21～5.35(9～15)7.14～12.5(20～35)12.5～21.4(35～60)>21.4(>60)内生肌酐清除率(男)＝（140－年龄）×（标准体重kg）72×血肌酐值mg/dl(女)＝内生肌酐清除率(男)×0.85标准体重(男)＝50＋2.3×（实际身高英寸数－50）标准体重(女)=45.5＋2.3×（实际身高英寸数－50）肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用1、可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、氯霉素、多西环素、克林霉素、甲硝唑、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟异烟肼、利福平、乙胺丁醇、酮康唑2、可选用，剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、 头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南；3、不宜应用：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星等）头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定；氟胞嘧啶、万古霉素、两性霉素B（确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用）；肝功能减退时抗菌药物的应用1、避免使用药物

大环内：酯化物具肝毒性；

林可类：清除减少转氨酶增高

氯霉素：在肝内代谢减少，血液系毒性

四环素、土霉素：严重肝脂肪变性

磺胺类：引起高胆红素血症

异烟肼、利福平：可致肝毒性，可致高胆红血症

酮康唑、咪康唑、两性B：肝毒性、黄疸

2、严重肝病时减量慎用：哌拉、阿洛：肾、肝清除，肝病时清除减少 噻肟、噻吩：肾、肝清除，严重肝病清除减少3、肝功能减退时适用的抗菌药：β-内酰胺类 氨基糖苷类、多粘菌类 万古霉素、替考拉宁、磷霉素等老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理肾功减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药注意全身状态－心功能、水盐平衡注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常！小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢与血浆蛋白结合松，游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类可以选用相对安全：大部分β-内酰胺类胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮及其复合制剂、头孢曲松、哌拉西林及其复合制剂、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林、克林霉素、利福平胆汁浓度低于血清浓度的抗生素有：一代头孢、多数二代头孢、氨基糖甙类、万古霉素

（五）胆汁中抗生素浓度病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染（需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌）二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）（八）联合应用抗菌药物的指征（以两联为宜，且相互间具协同或相加作用）第一类繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类第二类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类第三类快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素第四类慢效抑菌剂：磺胺类联合用药的结果：第一类+第二类：协同作用

第一类+第三类：拮抗作用第二类+第三类：累加或协同作用

第三类+第四类：累加作用细菌培养G染色涂片：方便、区分大类血培养：时机、双份、血量如果标本来自密闭腔，只要排除操作污染可能，即可判断为致病菌。而本来即有正常菌群寄植部位的标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。不能简单地按其药敏测定结果随便用药。常见抗菌药物使用不合理情况无适应证滥用BECDA选药不合理用药起点过高给药剂量与频次不合理

不合理的联合用药药物存在相互作用旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量→高性价比重拳猛击低剂量=更少的副反应低给药剂量→耐药长疗程≥2周很少超过7天恶化痊愈临床用药观念无适应证滥用抗菌药物儿科：如水痘、手足口、疱疹咽炎等病毒感染病例，血常规检测提示无继发细菌感染，大多在抗病毒的同时联用了抗菌药物。内科：临床诊断“手足口病、病毒感染、呕吐、消化不良、胃炎、腹痛、咯血待查、类风湿性关节炎”等均开具抗菌药物。而在感染性疾病中如咽峡炎、咽痛、急性水样腹泻等一般以病毒感染为主，由于对抗菌药用药指征把握不严，无明显细菌感染情况下，使用抗菌药而不用抗病毒药。骨科：如腰椎间盘突出、骨质增生等无感染指征使用抗菌药物选药不合理如外伤皮肤、软组织预防感染使用氨曲南注射液，对G-菌作用强，对G+菌及厌氧菌作用差，属窄谱抗菌素。皮肤及软组织感染最常见病原菌为金葡菌、化脓性链球菌等革兰氏阳性菌引起，而氨曲南抗菌谱只针对革兰氏阴性菌，属于选药不当。肠炎选用左氧氟沙星静脉输液，肠炎一