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文档简介

医疗救助申请书申请人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：家庭情况家庭人口数：家庭收入：家庭成员是否有工作：家庭房屋情况：医疗情况病情描述：治疗方案：预计治疗费用：患者是否购买医疗保险：患者是否已承担部分费用：申请原因申请医疗救助的原因：是否已向其他渠道申请医疗救助：申请内容申请医疗救助的具体内容：申请救助的金额：申请材料申请人身份证复印件：患者诊断证明复印件：患者医疗费用相关凭证复印件：家庭经济状况证明材料复印件：附言本申请书上述材料均属实；如发现虚假情况，愿意承担法律责任。注意事项申请人要携带原件到相关医疗机构进行申请，网上申请不予受理；申请人须提供完整的资料并与各项证据相符；救助金额按照管理规定的比例给予救助。以上是医疗救助申请书的相关内容，申请人在填写申请书时需要仔细核对，并根据自身实际情况提供相应的资料，以便顺利通过申请。

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