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文档简介

医患纠纷调解申请表背景由于医患信任危机日益严重，医患纠纷愈发频繁，为了更好地化解纠纷，保障医疗服务质量和安全，法律上已经规定必须经过调解后才能诉讼，因此，医患纠纷调解已经成为了现代医疗服务的重要部分之一。在这个背景下，制定一份规范的医患纠纷调解申请表是非常必要的。申请人基本信息姓名：性别：出生日期：联系电话：职业：家庭住址：邮编：纠纷情况概述纠纷发生的时间：年/月/日医院名称：科室：患者姓名：患者性别：患者年龄：疾病诊断：治疗方案：医疗纠纷概述：大致经过：纠纷详情：调解要求调解请求：签字：（必须为申请人本人签字）知情声明申请人本人已经对填写的上述情况进行了真实、准确的陈述和披露；申请人知道并同意该医患纠纷将由同意调解书（调解协议）来终结，并知道和了解受调解书的约束性；申请人同意那些在调解过程中需要向第三人披露信息的权利。联系方式调解委员会联系方式：地址：电话：邮编：传真：电子邮箱：法律援助联系方式：地址：电话：邮编：传真：电子邮箱：其他声明申请人确认愿意全程参与纠纷调解过程；申请人确认了解医患纠纷调解的基本规定；申请人确认对申请表的内容进行认真阅读、了解，并主动签字。结语医患纠纷调解申请表是化解医患纠纷的一个重要步骤，制定符合规范的申请表，不仅有利于化解医患纠纷，也

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