严重感染性休克治疗策略

严重感染性休克治疗策略

Sepsis的流行病学1.4万/天3‰＄2.2万1800万Sepsis的发病人数正以年1.5％的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势[1]

国外流行病学调查显示，Sepsis患病率约为人口的3‰，全球总病例数约1800万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年；全世界死亡人数超过1.4万/天；美国21.5万/年，并成为美国非心脏ICU死亡的主因.

在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近$200亿；欧洲年耗资近$100亿

[1]。1.SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.Sepsis各阶段的死亡率在中国，外科ICU的重症脓毒症死亡率高达48.7%[2]

1.Rangel-FraustoMetal:JAMA273:117-123,19952.ChengB,XieG,YaoSL,etal:EpidemiologyofseveresepsisincriticallyillsurgicalpatientsintenuniversityhospitalsinChina.CritCareMed2007；35:2538-46[1]

巴塞罗纳宣言(2002年10月)SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重医学学会(美国)EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)欧洲重症医学学会InternationalSepsisFoundation(ISF)国际败血症基金会SSC治疗指南SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockCritCareMed.

2004Mar;32(3):858-73.IntensiveCareMed.2004;30:536-555.SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.IntensiveCareMed2008;34(1):17-60.BundleStrategy将经过循证医学验证、各自独立的有效治疗方法，整合为集束化策略即将一组治疗措施组合起来执行优点：可能提高对指南建议的依从性

较单独执行各项，导致更佳结局SSCBUNDLES(2008)复苏bundle(SepsisResuscitationBundle)诊断严重sepsis后6h内完成5项治疗“黄金6小时”处理bundle(SepsisManagementBundle)在24h内完成4项治疗“白银24小时”6小时复苏bundle测量血乳酸应用抗生素前获得血培养应用广谱抗生素(急诊收治者3h内、非急诊收治者1h内)若低血压或/和血乳酸>4mmol/L输晶体液，初始至少20mL/kg，或相当容量的其他液体初始输液无反应者应用缩血管药维持MAP>65mmHg液体复苏后持续低血压或血乳酸>4mmol/L使CVP>8mmHg达到ScvO2>70%，或SvO2>6524小时处理bundle

对感染性休克应用低剂量皮质醇激素应用活化蛋白C控制血糖下限正常，但上限<180mg/dL(10mmol/L)机械通气者维持平均吸气平台压＜30cmH2O基于SSC指南的行为改善国际项目(Jan.2005~Mar.2008)多重干预促进指南贯彻，区域性网络收集信息欧美的165家医院的15,022例患者结果未校正住院病死率，从37%降至30.8%(P=0.001)校正病死率每季下降0.8%、2年下降5.4%(95%CI,2.5-8.4%).CritCarMed2010;38TheSurvivingSepsisCampaign:resultsofaninternationalguideline-basedperformanceimprovementprogramtargetingseveresepsis.CCM2010:38ISICM(Lisbon,2012)Thehospitalmortalityisdecreased1%perquarter(p=0.005)SSC指南(2012)UpdateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelineThe41stCriticalCareCongress(Houston,2012)ISICM(Lisbon,2012)更新的SSCbundlesSepsis复苏(sepsisresuscitationbundle)确认严重sepsis/感染性休克即启动3h内完成感染性休克(septicshockbundle)对感染性休克患者6h内启动和完成Sepsis复苏bundle(2012)在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间低血压和/或乳酸>4mmol/L时，输注晶体溶液(或相当的胶体液)至少30ml/kg感染性休克bundle(2012)立即开始并于6小时内完成低血压对初始液体复苏无反应者，应用缩血管药维持MAP≥65mmHg在容量复苏后仍持续动脉低血压(感染性休克)和/或初始血乳酸>4mmol/L(36mg/dl)：达到CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%乳酸的生成测量血乳酸高乳酸血症在严重sepsis或感染性休克患者中常见继发于组织低灌注导致的无氧代谢感染性休克患者血乳酸水平升高，预示不良结局，尤其是持续高水平者血乳酸水平的预测价值优于氧代谢参数对尚无低血压但有感染性休克风险的患者，乳酸水平对鉴别组织低灌注甚为重要乳酸清除率(6h)与sepsis的预后Earlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshock.CritCareMed.2004Aug;32(8):1637-42.111例患者严重sepsis和感染性休克患者，前瞻性观察性研究结论：早期乳酸清除可能提示全身性组织缺氧的终止，与病死率降低相关；干预6h后乳酸清除率高者，结局改善2005~2007年间，大学医院入ED的成人严重sepsis患者830例发现：入ED的初次血乳酸水平，与病死率相关无论患者是否表现有器官功能障碍和休克血乳酸水平与病死率相关SSC指南(2012)：抗生素治疗建议尽早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis无休克者确认后1小时内(1C)有效抗生素给药启动时间与死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人类感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96回顾性队列研究，1989年7月~2004年6月加拿大和美国，10家医院(4个教学、6个社区)14个ICU(内科4个、外科6个、内外科混合型6个)主要结局指标：存活出院有效抗生素给药启动时间与死亡率应用抗生素前获得血培养早期充分抗生素覆盖降低病死率

故必须经验性广谱覆盖长时间强大抗生素压力致细菌耐药

应48~72h降阶梯(停药、换窄谱、减少种类)由经验性治疗改为靶向性治疗

依据：细菌培养结果兼顾两方面：早期充分覆盖而提高存活，与避免强大抗生素压力引起耐药SSC指南(2012)：EGDTEGDT–降低病死率14个中心，执行EGDT前后的病死率总病例数1298平均病死率：执行EGDT前44.8±7.8%(55.0~29.3%)执行EGDT后24.5±5.5%(33.0~18.2%)

平均下降20.3%！EGDT–降低病死率

Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究CriticalCare2009,13:R167收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例纳入285个体，实施阶段前79例，后206例EGDT–降低病死率主要终点为1年病死率：EGDT前39/79(49%)，EGDT后77/206(37%)(相差12%;P=0.04).关于复苏液体

1.严重Sepsis初始复苏用晶体液进行（1A）;加入白蛋白（2C）2.不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B）3.组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者更大更快输液（1B）4.只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。（1C）SSC指南2012建议缩血管药治疗的初始目标是MAP65mmHg(1C)SSC指南2012建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药(1B)建议需更多缩血管药才能维持充足够血压时，加用肾上腺素或用肾上腺素替代

(2B)提议可增加血管加压素0.03u/min，与NE同时或后续替代使用(2A)提议在高度选择的病例(心律失常风险极小、有低心输出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C)SSC2012：血糖控制建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理当连续2次血糖水平>180mg开始使用胰岛素上限目标是血糖≤180mg/dL，而非≤110mg/dL(1A)SSC指南2012：皮质醇激素SSC2012：皮质醇激素提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注(2C)提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素(2B)提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素(2B)建议单独用HC，而不是HC+氟氢松(1B)SCC2012：ARDS机械通气ARDS潮气量目标是6ml/k（1A）对ARDS患者测量平台压（1B）对更严重ARDS者，给定FiO2下给于更高水平PEEP（2C）对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C）对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气（2C）SCC2012：ARDS机械通气PEEP/FiO2relationshiptomaintainadequatePaO2/SpO2(调整PEEP/吸氧浓度维持良好的氧分压/氧饱和度)PaO2goal:55-80mmHgorSpO288-95%useFiO2/PEEPcombinationtoachieveoxygenationgoalFIO2PEEPARDS柏林诊断标准ARDS镇静镇痛与肌松药无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C）对严重者在诱导ARDS早期短疗程，使用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C）应急性溃疡的预防对严重者/感染性休克者具有出血风险，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，使用PPI而非H2RA(2C)脓毒症在中国-宣教宣传首个“国际脓毒症日”--2012年9月13日，国家会议中心--签署宣言：8个学会

会议和研讨--脓毒症高峰论坛（2012年11月，武汉）--2012全国微生物毒素学术会议（2012年10月，武汉）--2012全国创伤脓毒症学习班（2012年4月，大连）脓毒症在中国-中医诊疗探索之路中医诊疗探索之路--“细菌—内毒素—炎性介质”并治--“三证三法”：毒热证和清热解毒法

瘀血证和活血化瘀法

急性虚证和扶正固本法--大黄，大承气汤，血必净等临床指南--《脓毒症中西医结合治疗指南2011》