山西省医院感染管理质量考核评价细则解读

《山西省医院感染管理质量考核评价细则》解读院感办赵龙茂定义

医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，指在医院内获得的感染。医院感染是指病人在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者（中国国家卫生部1990年）。医院感染发生的类型散发：指医院感染在某医院或某地区住院患者的一般发病。当出现散发病例时应及时向本科室院感监控小组报告，并于24小时填表报告院感管理科。流行：指在一个医院或某一个科室内同一种病源引起的医院感染发病率明显超过历年同期散发发病率水平，且在统计学有显著性意义。暴发：指在医疗机构或其它科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。尽早报告院感科。应在24小时内报告主管院长等。医院感染发病率一、二、三级医院分别≤7%、8%、10%；抗生素使用率≤50%。医院感染漏报率≤20%；使用抗生素者的药敏试验率≥70%；无菌手术切口感染率≤1%、≤0.5%、≤0.5%；医院感染病例病原体检出率>30%；医疗用品的灭菌合格率100%。医院感染要求（1986年，我国卫生部医政司）

临床科室在病区短时间内发现多种症状相同的病原菌感染的病例现象（3例以上）报告院感科院感科核实流行或爆发临床科室发现感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患例，若罹患例显著高于本院或科室历年医院感染一般水平，则证实有流行或爆发报告院领导和有关上级部门发生以下情形时逐级上报：·5例以上医院感染爆发·由于医院感染爆发直接导致患者死亡·由于医院感染爆发导致3人以上人身损害后果对感染病人、接触者、可疑传染源环境、物品、医护人员及陪护人员等进行病源学检查发生以下情形时应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告·10例以上的医院感染爆发事件·发生特殊病原体或新发病原体的医院感染·可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染同时查找感染源隔离病人查找引起感染源的因素对感染病人周围人群进行详细的流行病学调查制定控制措施包括对病人进行适当治疗，进行正确的消毒无菌处理，隔离病人，停止接受新病人，医护人员自身防护，免疫接种或投药等分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或爆发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断医院感染暴发处理流程各级院感部门职责医院感染管理委员会

检验科医院感染管理科行政科医务科科室医院感染管理小组护理部科室医务人员药剂科医院感染管理委员会一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、制定医院感染管理工作计划，对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程中、危险因素以及采取的干预措施，名确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。医院感染管理委员会

五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。医院感染管理委员会八、根据医院感染管理科工作的不断深入，进一步开展医院感染的管理和监测，包括对重点部位（如呼吸机相关性肺炎等）医院感染的预防和控制措施。九、根据卫生部制订的《医务人员手卫生规范》，提高医务人员手卫生的依从性。十、对其它有关医院感染管理的重大事项，如遇有传染病或医院感染暴发等紧急问题，随时召开会议，立即逐级上报及时制定应急预警方案，并采取相应措施。医院感染管理科

在院领导及医院感染管理委员会领导下开展医院感染管理工作，制订工作计划。一、组织制定医院各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施，监督和评价。二、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。三、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。四、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。医院感染管理科六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。七、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工提供指导。八、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。九、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。十、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

医院感染管理科十一、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。十二、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十三、做好多重耐药菌、特殊感染、重点部位的感染、重点部门医院感染的预防与控制工作；组织落实《医疗机构医务人员手卫生规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》等新规范。十四、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。

医务科一、按照医师、医技人员不同要求，协助组织医师、医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训、学习，并定期下科室检查培训、学习记录。二、深入临床、医技科室，监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。三、协助检查临床医生是否按要求对发生医院感染病例按规定上报医院感染管理科，查看医生是否有病情及感染原因分析，是否进行病原学检查及药敏试验。四、深入科室检查、监督、指导合理使用抗菌药物，定期组织药事委员会讨论关于抗菌药物应用的管理等事宜。五、监督、检查科室对一次性医疗用品的使用及用后处理。六、发生医院感染或暴发趋势时，统筹协调，医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。护理部一、与医院感染管理科配合开展医院感染管理相关工作。二、配合医院感染管理科进行医院感染知识的培训及考核。1、新上岗护士岗前必须接受医院感染知识的培训考核。2、实习、进修生岗前要进行医院感染知识的培训。3、组织在职护理人员进行医院感染知识再教育培训学习。4、每年组织全院护理人员进行医院感染知识的考核。三、护理质控组每月对护理人员无菌技术操作、消毒灭菌及一次性使用无菌医疗用品的管理进行监督、指导。四、发生医院感染流行或暴发趋势时，合理调配护理人员，确保护理工作到位。

药剂科一、负责本院抗菌药物的应用管理，制定规章制度，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗菌药物信息，负责抗菌药物应用的指导、咨询工作。三、督促医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，住院患者抗菌药物使用率不超过60％，对接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验标本送检率不低于50％；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物送检率不低于80％。四、深入临床及病案室，调查临床抗菌药物应用情况，分析统计应用率，并定期公布常用抗菌药物排名。五、对临床医生感染病例的标本送检率统计分析。六、负责对购入的药品进行抽检。七、定期开展学术讲座，对全院医护人员进行抗菌药物合理使用知识培训。检验科一、负责医院感染微生物学监测工作。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析、向有关部门反馈，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。四、严格执行无菌技术操作规程，做好日常消毒隔离及防护各项工作。五、对各类废弃标本严格按照卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》处理。六、各类菌种、毒种严格按《中华人民共和国传染病防治法》进行管理。

行政科一、行政科要认真执行国家有关法律、法规，负责对医院相关消毒设施进行采购、验收，保障医疗安全。二、负责医院医疗废物暂存处的储存、收货、转运及无害化处理工作。三、负责管理医院污水处理站各项工作，保证污水处理、排放符合国家“医疗机构污水排放要求”的标准。四、医院食堂、营养科各项工作必须符合《中华人民共和国食品卫生法》要求，确保饮食卫生安全。五、洗衣房的各项工作要符合医院感染管理规范要求。临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理用。科室医院感染管理兼职监控医师职责一、在科主任的领导下，接受医院感染管理科专职人员的指导，负责对本病区医院内感染病例的管理及资料的收集和上报工作。二、当本病区出现医院感染散发病例时，应督促经治医师填写医院内感染病例登记表，24小时内上报医院感染管理科，并及时组织经治医师、护士查找原因，采取有效控制措施。尽量减少漏报病例，医院感染漏报率应低于10％，督促主管医师留取标本进行微生物学培养，药敏试验等相关检查，及时明确诊断。。科室医院感染管理兼职监控医师职责三、指导本科室医师合理使用抗生素，根据药敏试验结果及药代动力学选择抗生素，联合用药应有指征，预防性用药应有针对性，围手术期应给药得当。四、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。五、负责本科人员消毒隔离及无菌操作技术的管理，若发现医院内感染暴发流行时（短时间内出现3例以上同种同源病例），立即上报科主任及医院感染管理科，并及时采取隔离措施，防止造成医院内感染的暴发流行。科室医院感染管理兼职监控护士职责

一、在护士长的领导下，在医院感染管理科专职人员的业务指导下，做好本病房预防与控制院内感染管理工作。二、督促、检查本病房工作人员和工勤人员消毒隔离措施的落实情况。三、监督检查病房一次性用品和消毒药械的使用、检测情况。四、教育本科医务人员掌握职业防护知识，实施标准预防原则，预防锐器刺伤等职业伤害。五、积极预防医院内感染，督促本病房工作人员认真做好消毒隔离及无菌技术操作。六、确诊为院内感染病例或怀疑有暴发流行，应及时上报医院感染管理科，并积极采取隔离措施，防止造成院内感染的暴发和流行。医务人员一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章。二、掌握抗菌药物临床应用原则，做到合理使用。三、认真学习并掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例时，及时做病原学检验及药敏试验。五、发现医院感染病例时，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，如实填表并在24小时内报告。六、发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并协助调查。七、发现法定传染病，按《中华人民共和国传染病防治法》的规定报告。八、积极参加预防及控制医院感染知识的各类培训和学术交流活动。九、掌握自我防护知识，执行标准预防正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤的发生。病房管理1.科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完整。2.有本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程。3.定期开展相关知识培训，医务人员知晓医院感染管理制度、控制措施及职业防护、职业接触处置措施。4.患者的安置原则：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。5.病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。6.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换。病房管理评价要点

7.病床湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。8.治疗室、配餐室、病室、厕所等分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干。9.手卫生设施符合规范要求。有手卫生的宣教、图示。工作人员严格执行手卫生规范。10.科室医院感染管理小组每月对医院感染控制各项措施的落实进行自查，对于问题有改进措施并及时纠正，有记录。11.职能部门（医疗、护理、院感等）履行监管职责，对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，体现持续质量改进，资料完整。12.医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全。治疗室、处置室、换药室、注射室1.室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2.治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区，利器盒放在治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。3.各种治疗、护理及换药操作按照先清洁伤口、后感染伤口依次进行。特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。“四室”评价要点4.进行注射操作前半小时停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动，严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。5.配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。6.尽可能使用单剂量注射用药，多剂量用药无法避免时，保证“一人一针一管一用”，严禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。“四室”评价要点7.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。8.盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。9.手卫生设施符合规范要求，有手卫生的宣教、图示，工作人员严格执行手卫生规范。手卫生手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，祛除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程手卫生卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。手卫生手消毒效果应达到如下相应要求。卫生手消毒：监测的细菌数应≦10cfu/cm2.外科手消毒：监测的细菌数应≦5cfu/cm2手卫生——洗手指征直接接触每个患者前后，从一个患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触顾客的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、处理清洁、无菌物品之前。接触顾客周围环境及物品后。处理药物或配餐前。洗手+卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染顾客污物之后。手卫生重点部位医院感染预防

与控制

手术部位感染预防与控制呼吸机相关肺炎预防与控制导管相关血流感染预防与控制导尿管相关尿路感染预防与控制

手术部位感染预防与控制一、手术前1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3、尽可能缩短术前住院时间。4、若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

手术部位感染预防与控制二、手术中1、有预防用药指征者，应切皮前30min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量大（＞1500ml），术中应追加一剂。2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》。3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。4、术前皮肤消毒，2％氯己定乙醇优于聚维酮碘。5、术中应主动加温，保持患者正常体温。6、手术野冲洗应使用温（37℃）的无菌生理盐水。7、需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。手术部位感染预防与控制三、手术后1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、除非必要，尽早拔除引流管。

呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制1、对存在VAP高危因素的患者，建议使用含0.2％的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2~6h一次。2、如无禁忌证，应将床头抬高约30。3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg／dl。6、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防（VAP）。呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制7、对于已经使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；（3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH20以上；（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。

呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制（5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1—2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；（6）每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。导管相关血流感染预防与控制一、置管时1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序，戴外科手套，置管过程中手套意外破损应立即更换。2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。3、宜采用2％氯己定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。4、宜选用内层含有抗菌成分的