急危重症监护技术

急危重症监护技术河南省人民医院急诊医学部臧舒婷Page

1概述1急危重症的早期识别2急危重症监测技术3小结4主要内容Page

2多伴有一个或多个器官脏器功能不全或衰竭，如处理得当则有康复或恢复病情稳定的可能。指病情严重、多变且有威胁生命的危急情况，应当尽早进行干预处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡急危重症概述Page

3概述常见的急危重症器官功能衰竭（心、脑、肾、呼吸）各种类型的休克各种恶性心律失常急性心肌梗死重症中毒主动脉夹层严重创伤......

概述突出的应变能力熟练的操作技能系统的分析能力交流沟通能力丰富的理论知识敏锐的观察能力急诊医护人员Page

5概述

案例一位坠落至多发伤的患者：骨盆骨折、多跟肋骨骨折、连枷胸、肺部挫裂伤；脑挫裂伤，神志不清，生命体征平稳，指脉氧氧饱和度99%以上。2天后神志转为模糊，下午出现2次阵发性呼吸困难，发病时烦躁，痛苦表情，呼吸促35次/分，伴痰鸣音和湿罗音，吸痰后未见减轻，SpO2下降至85%左右，约5分钟后自行缓解。护士通知医生，未做特殊处理。概述当天晚上再次突然出现呼吸困难，氧饱和度下降至75%，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，经过抢救后患者病情基本稳定，未再发生类似呼吸困难情况，后神志逐渐转清。急危重症早期识别系统评估：ABCDE法气道airway呼吸breathing循环circulation神经损伤disability全身检查exposure急危重症早期识别快速评估：生命八证体温T

脉搏P呼吸R

血压BP神志C瞳孔A尿量U皮肤黏膜SPage

9急危重症早期识别观察项目

数值体温心率呼吸氧合血压意识尿量＞38.5℃或＜35℃＞130次/分

或＜50次/分＞30次/分或＜8次/分SPO2<90%SBP＜90mmHg或MBP＜70mmHgGCS＜12分或意识水平下降＜0.5ml/kg/hPage

10急危重症早期识别备注：MEWS评分5分是鉴别患者病情严重程度的最佳临界点，当患者MEWS＜5分时，多不需要住院治疗，当患者MEWS＞5分时病情恶化的可能性较大，多需留观或住院治疗，当患者的MEWS＞9分时，死亡的危险性明显增加。项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应主动脉夹层患者心率84次/分？窦缓的患者心率70次/分？危重患者血糖13mmol/L-胰岛素？脑出血的患者血压140/85mmHg？急危重症早期识别

主诉病史生命体征双击添加标题文字Page

13意识状况检测技术急危重症监护技术一般项目急危重症监护技术急危重症患者血糖的监测呼吸功能监测循环功能监测凝血功能监测肾功能监测脑功能监测Page

14器官功能监测内呼吸外呼吸呼吸：机体与外环境气体在血液系统的运输呼吸功能监测肺通气肺换气呼吸的概念呼吸功能监测呼吸功能监测肺容量监测脉搏血氧饱和度监测呼末CO2监测肺通气肺换气一般项目监测主诉：呼吸困难COPD肺栓塞急性喉炎支气管哮喘肺心病呼吸功能监测Page

171.一般项目监测呼吸功能监测呼吸频率、幅度、节律、形式口唇、皮肤颜色（发绀）有无气道梗阻的体征辅助呼吸肌运动呼吸音意识状态呼吸功能监测

2.肺容量潮气量（VT）:平静呼（吸）的气体量400-500ml呼气流量表、呼吸检测仪测定中枢神经疾病或酸血症VT↑间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺淤血、VT↓Page

19呼吸功能监测肺活量（VC）:用力吸气后，缓慢而完全呼出的气体量。男：3500ml，女：2500ml。判断肺和胸廓的膨胀度（30～80ml/kg）＜15ml/kg气管插管或上机指证＞15ml/kg为撤机指证功能残气量（FRC）：平静呼气后肺内残留的气量残气量:补呼气后肺内残留的气量判断肺泡是否过度通气肺容量呼吸功能监测单位时间内进出肺的气体量每分钟通气量（VE）：静息状态下，VE=VT×f正常：6-8L/min.每分肺泡通气量(VA)：静息状态下，每分钟肺泡进行气体交换的有效通气量。VA=(VT-VD)×f4.2L/min.无效腔（VD）：解剖无效腔和肺泡无效腔的总和。正常：150ml通气/血流比值失调，无效腔增加气管切开后无效腔减少1/23.肺通气功能呼吸特点呼吸频率VT（ml/min）MV（ml/min）VA（ml/min）深大呼吸8100080006800正常1650080005600浅快呼吸3225080003200呼吸功能监测肺通气功能用力肺活量（FVC）FVC：用最大力吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。临床上常用第一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC%等来评价肺的功能状态。正常时≥75%较低时说明存在气道阻塞性通气障碍：支气管哮喘、COPD4.肺换气功能肺弥散量：指气体在1mmHg分压差下，每分钟经肺泡弥散的容量。受体表面积、体位、PAO2等因素的影响。肺泡气-动脉血氧分压差〔P(A-a)O2〕:反映肺泡膜氧交换状态。肺换气功能障碍是造成低氧血症的常见原因呼吸功能监测

5.脉搏血氧饱和度（SpO2）监测根据血红蛋白的光吸收特性设计经皮无创连续测定脉搏血氧饱和度应用方便，数据可靠，早期发现低氧血症Page

25SpO2呼吸空气时:成人：95％以上新生儿：91％～94％SpO2>96％病人安全

SpO2≤95％是警戒线

SpO2≤90％病人有危险

SpO2≤75％是最低极限呼吸功能监测Page

26SaO2

与PaO2的关系SaO2(%)

50

8090

9192939495

96979899PaO2mmHg274457

6063666974

8192110159

呼吸功能监测Page

27呼吸功能监测

SpO2影响因素低体温、低血压、脉搏搏动减弱时当血液中存在如亚甲兰、靛氰绿等SpO2↓轻度黄疸无影响，严重黄疸SpO2↑指甲的颜色Page

28金标准→动脉血气分析监测呼吸功能监测PETCO2指呼气终末气体中的二氧化碳分压正常人PETCO2=PaCO2

35～45mmHg反映肺通气功能状态和二氧化碳的产生量反映循环功能、肺血流量气管导管的位置调整呼吸机参数发现呼吸机故障呼吸功能监测呼吸功能监测循环功能监测心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压监测（CVP）其他检测Page

32对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值对心肌方面的异常如缺血、梗死，药物与电解质对心电的影响等都有较大的参考意义。其他各个系统异常的一个早期信号1.心电监测循环功能监测Page

33室颤Ⅲ房室传导阻滞室速窦缓循环功能监测传导异常Page

34心肌梗死循环功能监测Page

35循环功能监测

心电图定位诊断：Ⅱ、Ⅲ、aVF

：急性下壁心肌梗死V1～V5：广泛前壁V1～

V3：前间壁V3～V5：局限前壁Ⅰ、aVL：高侧壁V7、V8：正后壁下壁MI易发生房室传导阻滞和窦缓前壁MI易发生室性心律失常循环功能监测T波高尖，P波低平增宽P波增高，T波低平循环功能监测主动脉夹层患者心率84次/分？窦缓的患者心率70次/分？当患者异常值突然变正常时结合病史与病情观察监测情况的动态变化监测情况与症状是否相符

2.血压监测收缩压：主要代表心肌收缩力和心排血量。舒张压：主要是与冠状动脉血流有关。平均动脉压：是心动周期的平均血压，平均动脉压=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）。正常值：70-90mmHg循环功能监测Page

39循环功能监测血压的影响因素情绪体温心功能心律药物测量（人员、工具、部位）

无创动脉血压（NBP）非即刻性干扰因素多在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异。血压太低时不易测出循环功能监测Page

41

有创动脉血压（ABP）将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。循环功能监测Page

42循环功能监测

电子监护仪ABPPage

43动脉穿刺针压力换能器连续冲洗系统股动脉1234ABP监测部位

左侧桡动脉

肱动脉

腋动脉循环功能监测Page

44Allen实验同时按压桡动脉、尺动脉用力抓握手指至手掌变白松开尺动脉的压迫，若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性。循环功能监测Page

45循环功能监测

在未使用降血压药物，静息状态下，坐位时上臂肱动脉部位的测量值，间隔2分钟，取三次测得的均值。若2次测得的值相差超过5mmHg，重新测量。SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg为高血压。

SBP（mmHg）DBP（mmHg）理想血压<120和<80正常高值120～139和（或）80～89高血压≥140和（或）≥901级高血压140～159和（或）90～992级高血压160～179和（或）100～1093级高血压≥180和（或）≥110ISH≥140和

<90循环功能监测Page

47高血压

高血压急症原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压脑病、颅内出血、脑梗死。循环功能监测Page

48循环功能监测

控制性降压初始阶段：数分钟至1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前水平的25%。在其后的2～6小时内将血压降至安全水平，一般为160/100mmHg。如果临床情况稳定24～48h逐步降至正常水平。循环功能监测

急性脑卒中降压美国AHA声明：急性缺血性卒中患者中对待高血压问题要慎重对待血压突然降低会导致缺血区域血流灌注更加减少，甚至缺血区域更加扩大。SBP>220mmHg，DBP>120mmHg，MBP>130mmHg给予降压。出血性卒中患者：BP>200/110mmHg给予降压。脑出血的患者血压150/90mmHg？循环功能监测

低血压收缩压＜90mmHg为低血压；＜70mmHg器官灌注明显减少；＜50mmHg易发生心跳骤停。补充血容量纠正心功能不全治疗心律紊乱正确使用降压药物3.周围循环监测毛细血管充盈时间2～3s皮肤及肛门的温差<2°C尿量≥1ml/min乳酸0.5-1.5mmol反映人体外周组织灌流状态混合静脉血氧饱和度>70%循环功能监测循环功能监测血乳酸组织供氧和需氧失衡的间接反映，大致能够反映低灌注和休克的严重程度正常值：0.5～1.5mmol/L≥2mmol/L为高乳酸血症≥13.2mmol/L，死亡率到达90%以上从2.1上升到8.1mmol/L,死亡率从10%上升到90%

4.中心静脉压监测CVP：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排血的能力及判断有效循环血容量的指标。正常值5-12cmH2O(1mmhg=1.36cmH2O)＜5cmH2O血容量不足＞15-20cmH2O提示补液过量或右心功能不全循环功能监测Page

54常见CVP升高的原因

心力衰竭、心源性休克心包填塞、缩窄性心包炎肺循环阻力增高，如右心室流出道狭窄、肺动脉高压、肺水肿等使用收缩血管药物时，小静脉收缩，回心血量增加。输液过多过快胸腔内压增高：张力性气胸、血胸、PEEP的设置循环功能监测常见CVP降低的原因血容量不足，大出血、渗血、过渡脱水利尿周围血管扩张，过敏性休克应用血管扩张药物应用镇静药物麻醉过深循环功能监测Page

56中心静脉压与血压之间的关系循环功能监测中心静脉压血压提示意义降低降低

有效血容量不足升高降低心功能不全升高正常

容量负荷过重进行性升高进行性降低

严重心功能不全或心包压塞正常降低

心功能不全或血容量不足可予补液试验CVP监测的局限性仅反映右心前负荷，粗略估计血容量对左心负荷加重的反应滞后受肺动脉高压、右心瓣膜病变的影响循环功能监测循环功能监测右心室后负荷—肺动脉压1970年，Swan和Ganz发明漂浮导管即Swan-Ganz导管，肺动脉导管，肺动脉漂浮导管循环功能监测循环功能监测右室后负荷：肺动脉压右室前负荷：右心房压中心静脉压左室后负荷：主动脉压左室前负荷：左心房压肺静脉压循环功能监测PAWP≈PCWP≈左房压自肺小动脉至肺静脉间,压力低，压差小,无瓣膜肺动脉楔压是判断左心功能有价值的指标当肺动脉楔压大时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全循环功能监测Swan-Ganz导管提供右心或左心的压力信息及心排血量（CO）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。5.脉搏指示连续心输出量测定循环功能监测PiCCO

plus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

温度测量电缆压力电缆picco是采用“热稀释”法测量单次心排血量，通过分析动脉压力波形下的曲线面积来获得各种参数picco监测是一种损伤小、低危险、精准,连续监测心排血量的技术。医护人员可根据picco仪监测结果,运用晶体、胶体和利尿剂对病人进行液体管理,运用血管活性药物调整病人心功能,使其维持正常水平。循环功能监测Page

66PiCCO可连续监测下列参数：每次心脏搏动的心输出量（PCCO）及指数（PCCI）动脉压（AP）心率（HR）每搏量（SV）及指数（SVI）每搏量变化（SVV）外周血管阻力（SVR）及指数（SVRI）循环功能监测PiCCO可利用热稀释法测定以下参数心输出量（CO）及指数（CI）胸腔内血容量（ITBV）及指数（ITBI）全心舒张末期容量（GEDV）及指数（GEDI）血管外肺水（EVLW）及指数（ELWI）心功能指数（CFI）全心射血分数（GEF）肺血管通透性指数（PVPI）循环功能监测循环功能监测

CI 心指数

3.0–5.0l/min/m2SVI

每搏量指数 40–60ml/m2SVRI外周血管阻力指数 1700–2400dyn*s*c MAP平均动脉压

70–90mmHgGEF

全心射血分数

25–35%CFI心功能指数

4.5–6.51/minHR心率

60–901/minGEDVI全心舒张末期容量指数

680–800ml/m2ITBVI胸腔内血容量指数

850–1000ml/m2SVV每博量变化

10 %EVLWI血管外肺水指数

3.0–7.0