护理个案分析讲稿2012.7

护理个案分析Contents概述1方法2书写要求3举例4概述--个案护理是一对一的护理方式，这种护理方式，护士责任明确，并负责完成其全部护理内容，能够掌握患者的全面情况。责任制整体护理：以病人为中心由责任护士对病人的身心健康实施有计划有目的的整体护理概述--护理个案分析是指护士在临床实践过程中，以病人为中心，全面收集病人的资料，并结合相关专业知识，逐项进行分析。即是护士在护理某些典型病例后，为了学习探索疾病规律和总结护理经验所写的较完整的护理病程记录资料。通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。可以从该病的病因、临床表现和诊断、治疗原则及护理措施等几方面来谈，重点是如何正确、及时地观察病情变化以及制定相应的护理计划概述--个案分析报告书写护理个案分析目的1增强专业思想，理论联系实际，提高护理质量2提高观察病情的能力3培养独立思考，分析和解决问题的能力护理计划护理评估评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据。护理评估资料来源病人实验室检查家属同事经治医师体格检查病案记录评估内容病人的一般资料主要有病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化程度、婚姻状态、家庭住址、宗教信仰、联系人等。

现在健康状况：此次发病情况、住院目的、入院方式及医疗诊断等。过去健康状况：既往患病史、家族病史、过敏史、住院史、手术史、婚育史等。生活状况及自理程度如饮食、睡眠或休息、排泄、清洁卫生、自理能力、活动方式等。

评估内容护理体检包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。心理社会状况如性格特征、情绪状态、对疾病的认识和态度、康复信心、对护理的要求、希望达到的健康状态、应对能力等。工作环境、医疗保健待遇、经济状况、家属成员对病人患病的态度及对疾病的了解和认识等。近期的应激事件如失业、丧偶、离婚、家人生病等。评估方法观察视触听嗅交谈正式交谈与非正式交谈护理查体望触叩听嗅查阅记录病历护理记录评估方法—观察观察是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。评估方法—观察听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。评估方法—交谈交谈是护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。安排合适的环境有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系。说明交谈的目的和所需要的实践，及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。引导病人抓住交谈的主题。评估方法—交谈交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。评估方法护理查体：在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医师去做。查阅记录：包括病人的病历、各种护理记录以及有关文献等。收集资料的要点收集资料其实就是护理评估。护士所具备的有关现存护理问题的症状和体征、潜在的护理问题的危险因素或可能出现的并发症等方面的知识，有助于指导对资料的收集和验证护理问题的准确性。首次接触评估对象，应采用全面性评估，即需要提出广泛的问题，评估各方面的功能情况。如入院评估：睡眠如何；饮食如何，食欲怎样；多长时间排便一次等。入院评估一、一般资料床号

姓名

性别

年龄

住院号

入院时间：

年

月

日

时

分入院方式：□急诊□门诊□转诊□步行□轮椅□平车□其他

信息来源：□患者□家属□知情者□各种资料□护理体检过敏史：□有□无（药物

食物

其他

）家族史：□有□无（高血压冠心病糖尿病脑血管病其他

）入院诊断：

主管医生：

责任护士：

记录人：

二、入院评估1.社会评估：职业

民族

籍贯

文化程度

婚姻

子女

个对所患疾病的认识：□认识□不能正视□隐瞒□否认社会支持：□兄弟姐妹□亲戚□其他_____

联系人：

_

电话：

费用来源：□自费□医保□社保□商业保险□其他

心理状态：□焦虑□恐惧□乐观2.身体评估：T

℃P

R

Bp

/

mmHg体重

Kg/无法测量身高

cm/无法测量神志：□清楚□倦怠□烦躁□嗜睡□瞻望□昏迷□其他

口腔：□正常□溃疡□假牙体位：□自动体位□被动体位□强迫体位排便情况：□正常□习惯性便秘□腹泻□黑便□血便□其他

排尿情况：□正常□尿管（留置日期

）□其他

皮肤情况：□正常□黄染□苍白□紫绀□溃烂□潜在压疮危险□其他

□压疮（部位

程度

）诺顿评分：身体状况

分精神状况

分活动能力

分灵活程度

分失禁情况

分总分

分管道评估：□无□有脱出评估年龄

分疾病史

分意识

分用药

分心理状况

分约束

分合作程度

分管路数量

分置管前教育

分症状

分总分

分3.营养评估：全身营养状况：□良好□中等□欠佳□消瘦□肥胖□恶液质饮食情况：□正常□流质□软食□禁食水□吞咽困难□鼻饲（留置日期

）4.功能评估：自理能力：□能自理□需要帮助□依赖他人□其他

睡眠：□正常□易醒□多眠□其他：

跌倒评估：年龄

分既往史

分身体机能及活动障碍

分精神机能障碍

分用药情况

分排泄情况

分总分

分5.专科评估:消化道症状：□恶心□呕吐□反酸□嗳气□腹胀□其他

腹部外形：□正常□膨隆□脐疝□胃肠形腹部触诊：□正常□压痛□反跳痛□蠕动波水肿部位：□眼睑水肿□腹部水肿□四肢水肿□全身水肿腹围

水肿程度：□无水肿□Ⅰ°水肿□Ⅱ°水肿□Ⅲ°水肿个人嗜好：吸烟□有□无□偶尔□经常饮酒□有□无□偶尔□经常收集资料的要点

如果患者主诉有某方面的问题，就需要采用焦点性评估，即需要提出一些关于这个问题的相关问题。如患者有疼痛，你应该问：什么时候疼痛的；疼痛的部位、性质、严重程度、持续时间、如何缓解，什么情况下会加重等等。必须掌握正常范围、不正常范围以及危险因素必须知道什么样的资料是预期的或正常的评估资料的重要性识别重要性获得有效资料确定护理问题电解质K离子评估资料的重要性比如，为了确定患者是否存在营养方面的问题，必须首先掌握营养物质的结构、正常的体重和身高等。同时还需要知道如恶心、口腔疼痛、不良的口腔环境、饮食知识的缺乏等都会影响到患者对食物的制备、摄取和代谢。分析资料对所获资料进行分析，并在分析过程中对资料进行筛选分类和进一步核实，以确定患者的基本需求。如果不知道哪些资料是描述哪个问题的知识，就无法对资料进行分析。有些问题是很容易提出的，如疼痛，患者只要说我的腰疼，你就可以得出。但其他的问题，尤其是更复杂的心理与社会方面的问题，如焦虑，可能就需要在多次的护患交流基础上才能作出判断。分析资料同时还必须在收集的资料中识别健康问题的相关因素，它与患者的健康问题有直接联系，通常通过对资料的分析来确认。在确认识别相关因素时应力求准确、有根据，这样才能保证指导正确的护理措施，提高护理的有效性。入睡困难发热环境改变明日手术伤口疼痛焦虑担心疾病康复孩子无人照料担心治疗费用整理资料将收集记录到的资料按AbramhamMaslow的五个基本层次需要来整理分类，即生理需要、安全需要、爱与归属需要、尊敬与被尊敬需要、自我实现需要确定护理问题和优先顺序：现存的、潜在的马斯洛需求层次理论马斯洛需求层次理论确定优先问题如因急性病需手术或其他治疗的患者，应如何确定优先顺序呢？必须知道哪些是与原发病或治疗（手术）相关的护理问题。是否有与疾病同时存在的合作性问题需要监测（血糖）。是否有假如不给予优先处理便可能阻碍患者康复或影响其功能状态的护理问题（如有便秘的可能）？综合以后再做出护理问题的优先顺序。书写要求制定和书写护理计划时，须遵循下列基本要求护理计划应与医疗计划协调一致；计划制定应具备一定的灵活性，以适应患者的多样性和独特性，从整体上考虑满足患者的各方面需要；护理问题应根据重要程度排序，顺序随患者需要变化而改变。护理措施制定护理措施的注意事项有：护理措施具有针对性，一般一个护理目标需采取几项护理措施；护理措施具有顺序特点，应根据患者的需要排列护理措施；护理措施要切实可行，要结合患者的身心问题制定出具有个性化的、切实可行的护理措施；护理措施护理措施应与其他人员的措施相配合，例如与医生、营养师等的配合；护理措施应为患者认可并乐于接受，可以由患者或家属共同参与制定，力求获得最佳效果护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。书写内容一般情况

姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、入院日期、入院方式、记录日期、病史陈述者书写内容简要病史（１）主诉：患者本次就诊最主要的症状或体征及所持续的时间（２）现病史包括①本次疾病的起病情况，有无诱发因素；②主要症状的部位、性质、程度、发作时间、持续时间、导致症状加剧或缓解的因素；③病情的发展、演变情况，是持续进行还是反复发作，有无伴随症状；④治疗经过：病后曾在何时何地就诊，作何检查和治疗。书写内容（３）既往病史既往的健康状况和曾经患过的疾病。包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、外伤手术史、输血史、药物过敏史等情况，特别是与本次发病有密切关系的疾病，如肝硬化、门脉高压的患者有无肝炎病史。书写内容护理体检（１）体检内容①全身一般情况：神志、体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤等；②局部情况：与本病有关的阳性体征及重要的阴性体征。体征描述要求根据望、触、叩、听顺序书写。书写内容（２）与疾病相关的重要辅助检查指入院后对本病具有重要意义的辅助检查日期、项目和检查结果。目前诊断和治疗原则入院后病情变化及处理护理计划(护理问题、预期目标、护理措施、效果评价)书写护理个案要求个案分析过程体现了以护理程序为核心的科学的工作方法。书写护理个案时要求突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。反映客观，不可存在任何主观偏见；避免不确定的用词，如尚可、稍差、尚好等字眼；除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。活动与运动评估方法问诊活动与运动形式活动耐力日常生活活动能力评定量表测评（巴氏量表：项目、评价标准）疾病史、用药史体格检查实验室及辅助检查Barthel指数评定量表项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食1050-2.洗澡50--3.修饰50--4.穿衣1050-5.控制大便1050-6.控制小便1050-7.如厕1050-8.床椅转移151050平地行走上下楼梯1510105500-自理能力分级及得分范围

自理能力等级Barthel得分范围

需要照护程度重度依赖

≤40分

完全不能自理

全部需要他人照护中度依赖59～41分

部分不能自

理，大部分需他人照护轻度依赖60～99分

极少部分不能自理，部分需他人照护无需依赖100分完

全能自理无需他人照护疼痛评估方法问诊内容：疼痛部位；疼痛性质与程度；疼痛发生与持续时间；诱发、加重和缓解因素；相关病史体格检查内容：疼痛的生理反应；伴随症状与体征；疼痛的行为反应；疼痛的情绪反应

疼痛数值等级量表疼痛分级（根据主诉）0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。

疼痛数字分级法(NRS)

数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。此方法在国际上较为通用。疼痛程度分级标准为：

0：无痛；

1-3：轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠

4-5：中度疼痛：需止痛药，轻度干扰睡眠

6-7：重度疼痛：干扰睡眠，需止痛药8-10：剧烈疼痛：干扰睡眠，伴其他症状疼痛强度评分Wong-Baker脸对婴儿或无法交流的病人可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估。0：无痛

1：有点痛

2：稍痛

3：更痛

4：很痛

5：最痛某男性患者，３０岁，因大叶性肺炎而入院医生通过询问病史及详细的体格检查，发现患者发热、咳嗽、胸痛、右下肺有湿啰音等，医疗诊断为右下肺炎。护士通过护理病史的采集和护理体检，发现患者紧张、焦虑不安，体温４０℃，呼吸急促３０次／分钟，血压偏低等。此时，应考虑的护理问题为：体温升高与右下肺炎有关，依据：体温４０℃焦虑与担心疾病转归和环境陌生有关，依据：入院后生活环境改变，社会角色改变为患者；喘息与右下肺炎有关，依据：呼吸急促３０次／分钟；有感染性休克的危险护理干预措施可以通过物理降温、心理安慰、氧气吸入、做好患者的生活护理、密切观察生命体征、神志和尿量等，促进疾病康复。举例1患者男性、70岁、主因腹胀一周伴双下肢水肿3天，诊断为肝硬化失代偿期由家属搀扶入院水肿水肿的定义产生水肿的主要因素水肿的程度病因与临床表现（特点）心源性水肿肾源性水肿肝源性水肿护理评估要点相关护理问题举例2患者女性，28岁，主诉发热3天入院。查体：T39.5、P100次/分、R30次/分，面部潮红，无寒战及呼吸道症状，既往体健。

发热发热的定义：机体在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。发热的临床分度发热的临床过程与特点热型及临床意义护理评估要点相关护理问题举例3患者男性、55岁、主诉头痛、头晕，伴有眼花、耳鸣一月，时感心悸，心前区不适，下肢及眼睑水肿一周，以高血压收入院。既往无高血压病史，喜烟酒，吸烟史三十余年查体：T37℃，P86次／分，R18次／分，BP185／128ｍｍＨｇ，体重78ｋｇ。高血压高血压是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高。高血压的分级临床表现及并发症护理评估要点相关护理问题举例4男性，75岁，主诉间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时平车入院。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗。查体T37℃，P116次／分，R25次／分，BP105／68ｍｍＨｇ，既往十二指肠溃疡病史

呕血与黑便呕血与黑便的定义病因与临床表现呕血与咯血的鉴别护理评估要点相关护理问题举例5患者，男性，６５岁，昨晚与儿媳吵架后突然跌倒，左侧肢体无力、意识逐渐模糊、小便失禁而来院急诊。入院护理体检：嗜睡，双侧瞳孔等大，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌左偏。两肺呼吸音粗糙，心率７８次／分。腹部柔软，肋下肝未触及。左侧肢体瘫痪，肌力１级，肌张力稍增强，偏身感觉减退，巴宾斯基征（＋）。头颅ＣＴ平扫示右基底节区及右颞叶脑内血肿。患者有高血压史２０余年，常不规则服药。意识障碍定义：意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态。严重的意识障碍表现为昏迷临床表现与分级评估要点相关护理问题Glasgow昏迷评分量表

评分项目反应得分睁眼反应正常睁眼（自动睁眼）4

对声音刺激有睁眼反应3

对疼痛刺激有睁眼反应2

对任何刺激无睁眼反应1运动反应可按指令动作6

对疼痛刺激能定位5

对疼痛刺激有肢体退缩反应4

疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3

疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2

对疼痛刺激无反应1语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题5

能说话，但不能准确回答时间、地点办物等定向问题4

用字不当，但字意可辨3

言语模糊不清，字意难辨2

任何刺激无语言反应1目的优质护理护理质量专业知识病情观察举例护理查体：T36.5、P88次/分、R20次/分、BP120/85mmHg，意识清楚，慢性肝病病容，皮肤巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结不大，可见肝掌及蜘蛛痣，腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，腹软肝脾未及，无压痛，无肌紧张和反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。疾病表现的n个阳性体征，在该患者只表现其中几个，另几个为阴性腹胀外形（脐疝、腹壁静脉曲张）腹围移动性浊音实验室检查：肝功能、凝血功能辅助检查：B超水肿的定义水肿

指液体在组织间隙过多积聚。全身性水肿液体在组织间隙内弥漫性分布称全身性水肿局部性水肿液体积聚在身体某一局部组织间隙内称局部性水肿积液水肿发生于体腔内称积液隐性水肿组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显者称隐性水肿

显性水肿体重增加在10%以上，指压凹陷明显者，称显性水肿产生水肿的主要因素钠水潴留；毛细血管静水压增高；毛细血管通透性增高；血浆胶体渗透压降低；淋巴液或静脉回流受阻。水肿程度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。水肿的护理评估要点

有无与水肿发生有关的疾病病史或用药史。水肿的特点、程度，使其加重或减轻的因素每日饮食、饮水、钠摄入情况，体重及尿量的变化。水肿对人体功能性健康形态的影响主要为：①有无活动与运动的改变；②有无皮肤溃破和继发感染等营养与代谢的改变诊断、治疗与护理经过水肿的相关护理问题双下肢水肿：与右心功能不全；或肾脏疾病所致钠水潴留；或低蛋白血症有关皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。活动无耐力：与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。潜在并发症：急性肺水肿。与原发病有关的护理问题。发热的临床分度

以口腔温度为标准，按发热高低可分为：低热37.3℃~38℃中等高热38.1℃~39℃高热39.1℃~41℃超高热41℃以上发热的临床过程与特点

发热的临床经过一般分为三个阶段。1、体温上升期特点是产热大于散热使体温上升。临床主要表现为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战。继而表现为体温骤升或缓升。前者指体温在几小时内达39℃～40℃或以上，常伴寒战；后者表现为体温逐渐上升，在数日内达到高峰，多不伴有寒战。发热的临床过程与特点

2、高热期特点是产热和散热过程中在较高水平上保持相对平衡。体温上升至高峰后保持一段时间，持续数小时、数天或数周。临床主要表现为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐增多。3、体温下降期特点是散热大于产热，体温随病因消除而降至正常水平。临床主要表现为多汗皮肤潮湿。体温可骤降或渐降。前者指体温于数小时内迅速降至正常；后者指体温在数天内逐渐降至正常。热型及临床意义

热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。不同病因其热型不同。1、稽留热

体温持续在39℃~40℃以上，达数天或数周，24h波动不超过1℃。见于伤寒、大叶性肺炎高热期2、弛张热

体温在39℃以上，24h波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见于败血症、风湿热、化脓性感染等热型及临床意义3、间歇热

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数天，高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等4、回归热

体温骤升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。常见于回归热等热型及临床意义5、波状热

体温渐升到39℃或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体温又渐升，如此反复多次。常见于布鲁杆菌病6、不规则热

体温曲线无一定规律。可见于结核病、支气管肺炎、癌性发热发热的护理评估要点

1、起病缓急、发热程度与热型。2、发热对人体功能性健康形态的影响：①有无食