腹部损伤病人护理

腹部损伤病人的护理YOURSITEHEREText2学习目标掌握熟悉了解腹部损伤的护理评估、护理措施和胃肠减压术的护理腹部损伤病人护理诊断及合作性问题。腹部损伤病人的概述。

【概述】不论平时和战时均多见，根据损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤两大类。开放性损伤根据腹壁伤口是否穿破腹膜分为穿透伤和非穿透伤。穿透伤中，有入口和出口者称贯通伤，有入口而无出口者称为盲管伤。闭合性损伤有的仅局限于腹壁，有的同时兼有内脏损伤。

【分类】1、根据有无腹壁及腹膜的破损分：开放性腹部损伤(穿透、非穿透)闭合性腹部损伤2、根据损伤的深度可分为：腹壁损伤腹内脏器损伤（实质、空腔）

不论开放或闭合伤，关键在有无腹内脏器损伤。

【病理生理】开放性腹部损伤主要为腹壁有伤口，伴腹内脏器损伤时，病人可出现明显的腹膜刺激征或内有出血、渗液、气体、肠内容物，甚至有肠管或大网膜及其它内脏脱出，一般多为锐器所致。

【病理生理】腹部闭合性损伤主要为钝器所致根据受伤内脏的不同病人的病理，生理及临床表现均有很大的差但应注意有无复合损伤或多发损伤。

nsmc脾破裂

splenicrupture

腹部内脏中最容易受损伤的器官。主要危险大出血，单纯伤10％死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见)。损伤特点:闭合伤中发生率高。诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。治疗原则:保命第一，保脾第二。脾脏长约12×7×4cm，重约150~200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d。nsmc脾破裂

分级

Ⅰ级:包膜撕裂Ⅱ级:脾实质破裂较浅未及脾门Ⅲ级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmc肝破裂

ruptureofliver损伤特点：诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。手术方法:体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、肝门阻断nsmc肝损伤分级

（国内）Ⅰ级:深度＜3cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:伤及肝动脉门静脉、肝胆管的2—3级分支Ⅲ级:伤及肝动脉门静脉、肝总管或其一级分支合并伤护理评估:护理评估健康史心理、社会状况辅助检查治疗原则身体状况

【护理评估】（一）健康史

首先询问病人受伤的时间、地点、致伤因素和作用部位等情况；受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、便血等表现；了解患者的受伤情况，病情变化及治疗经过。腹部开放性损伤多由锐器所伤或火器所伤，如刀刺伤、枪弹伤等。受损内脏肝脏最常见，其次为小肠、胃、结肠、大血管等；腹部闭合性损伤主要由钝性暴力所致，如碰撞伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤等，该类损伤可能仅局限于腹壁，也可同时累及内脏损伤，其受伤的严重程度与暴力的强度、速度、着力部位、作用方向及内脏的解剖特点、生理状态等因素有关。

【护理评估】（二）身体状况腹部开放性损伤因有伤口，病人受伤后的症状比较明显，如伤口的疼痛、出血以及肠道内容物流出等；腹部闭合性闭合性损伤如为单纯腹壁损伤仅表现腹壁局限性肿胀、疼痛、压痛、及皮下瘀斑，如合并内脏损伤，根据受伤脏器的不同，病人可有不同症状和体征，主要表现如下

1、实质脏器损伤（如肝、脾、胰、肾等或大血管），引起血性腹膜炎。主要表现为：腹腔内出血征和全身失血征。即：病人面色苍白，脉搏加快、细弱、脉压变小，严重者血压下降、休克。腹痛呈持续性，一般不剧烈，腹膜刺激征也不严重，出血量多时可有移动性浊音，肝破裂伴大量胆汁漏出，或者胰腺损伤伴有胰液溢入腹腔时，可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。

2、空腔脏器破裂（如胃肠道、胆道、膀胱等破裂），先化学性→后细菌性腹膜炎主要表现为：病人可出现剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐等胃肠道症状，明显的腹膜刺激征，甚至板样腹。其严重程度因进入腹腔的内容物不同而异。一般情况下胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。空腔脏器破裂时腹腔内可有游离气体，可致肝浊音界缩小或消失。继而可因肠麻痹出现腹胀、肠鸣音减弱或消失，严重时可发生感染中毒性休克。

【辅助检查】（一）实验室检查（二）影像学检查（三）腹腔穿刺与腹腔灌洗术（四）腹腔镜检查【辅助检查】1.实验室检查

腹腔内实质性脏器破裂出血时，血红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值下降，白细胞计数略有增高空腔脏器破裂时，白细胞计数和中性

粒细胞比例明显上升。胰腺、胃肠道或十二指肠损伤时，血、尿淀粉酶多见升高泌尿系统损伤时，尿常规检查多发现血尿【辅助检查】（二）影像学检查1、X线可显示膈下（新月形阴影）游离气体、腹内积气、积液、气液平面或脏器大小、形态改变等。2、B超：对实质脏器损伤确诊率达90%，主要诊断肝、脾、胰、肾的损伤，可发现血肿、脏器破裂等。3、CT检查：对确定实质性脏器损伤的部位、范围和成都有重要诊断价值。可显示肝、脾、胰、肾的薄膜是否完整，大小及形态是否正常等，也常用于B超不能明确诊断时采用。【辅助检查】（三）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术

（是诊断准确率较高的手段，阳性率可达90%）穿刺点选在左或有髂前上棘于脐连线的中、外1/3交界处。丑的液体后进行肉眼观察或显微镜下检查，必要时涂片、培养或测定淀粉酶含量。如抽出不凝固的血液，提示腹内实质脏器破裂出血，必要时可重复穿刺或改行腹腔灌洗术。

腹腔穿刺及腹腔灌洗术５00～1000ml无菌生理盐水nsmc处理原则现场急救:优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂伤口包扎，补液，抗生素，TAT，后送nsmcnsmc非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不使用镇痛剂禁食、胃肠减压抗休克广谱抗生素做好术前准备nsmc手术治疗已确诊为腹腔内空腔脏器破裂有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征进行性加重或范围扩大出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现膈下有游离气体或腹腔穿刺抽的不凝固血、胆汁或胃肠内容物非手术治疗期间病情加重nsmc剖腹探查术注意事项边抢救、边问诊、边检查；首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等；诊断不明者需严密观察。处理原则:先止血后修补，先重后轻

【治疗原则】1、单纯性腹壁损伤的治疗比较简单，同一般软组织损伤的治疗。2、闭合性腹腔内脏损伤时，应做好禁忌手术前准备，并力争尽早收拾。对诊断尚未明缺者，因严密观察病情变化（生命体征、腹部情况、其他），必要时科重复作诊断性腹腔穿刺术。观察期有下列情况之一者应终止观察，及时进行剖腹探查术：①腹痛、腹胀及腹膜刺激征加重。②膈下有游离气体。③红细胞计数下降。④腹腔穿刺抽出气体、不凝血液或肠道内容物。⑤全身情况呈恶化趋势。⑥经抗休克治疗后病情无好转等。

【治疗原则】3、非手术观察期间病人应禁食、持续胃肠减压、补液、输血等纠正病人一般情况；应用广谱抗生素，以防治腹腔内感染；诊断不明确者禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情，延误诊治；不随便搬动病人，预防与治疗休克，不要时测定中心静脉压。4、手术治疗包括全面探查、止血、修补、切除有关病灶及清楚腹腔内残留液体。对于肝脏、胆道、胰腺、十二指肠及结肠损伤，伤处渗血渗液多，腹腔污染严重或感染明显者，应放置腹腔引流管。

【心理-社会状况】1心理状况由于发病突然、病情较重、对预后的担心，病人常产生不同程度的心理反应，表现为紧张、恐惧甚至悲观、绝望。2家庭及社会状况了解社会及亲人对患者的关心程度，家庭的经济情况及对医疗费用的承受能力等。

【护理诊断/问题】（一）焦虑/恐惧与发病突然、病情严重、担心预后有关。（二）体液不足与血液或体液的丢失、有效循环血容量减少有关。（三）疼痛与腹部损伤、腹膜受刺激有关。（四）潜在并发症腹腔感染、腹腔脓肿、休克。

【护理目标】恐惧/焦虑减轻，情绪稳定，能配合治疗和护理保证集体有效循环血量疼痛减轻或者缓解降发生并发症的风险降至最低

【护理措施】（一）急救腹部损伤可合并多发性损伤，在急救时应分清轻重缓急。首先处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息、大出血等。对已发生休克者应迅速建立静脉通道，及时输液、输血；对开放性腹部损伤者，妥善处理伤口、及时止血，若有肠管脱出，可用消毒碗覆盖保护，切勿强行还纳，但大量肠管脱出时，应尽量还纳，以免加重休克。

【护理措施】（二）非手术治疗护理及术前护理1、一般护理应绝对卧床休息，不随便搬动病人，病情稳定可选半坐卧位。2、病情观察每15-30min测量T、P、R、BP；及时观察腹部体征的变化，了解腹膜刺激征的程度、范围、有无移动性浊音等。对疑似付清内出血的病人，定时测定红细胞、血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数等，动态观察腹腔内有无继续出血及腹腔内感染的情况。3、心理护理主动关心病人，借出其紧张、焦虑情绪，使病人能积极配合治疗。4、禁食、胃肠减压胃肠道穿孔或肠麻痹者应禁食、胃肠减压，以减轻腹胀和减少胃肠液外漏。禁食期间及时补充液体，注意防止水，电解质和酸碱平衡失调。待病情好转，肠蠕动恢复、肛门排气后，可停止胃肠减压管，进流质饮食。5、应用抗生素遵医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔内感染。6、观察期间禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。怀疑胃肠破裂者禁止灌肠，以免加重病情。7、术前准备做好腹部手术前常规准备，如皮肤的准备、留置导尿等。

【护理措施】（三）术后护理：定时监测生命体征、腹部情况、伤口情况。禁食，持续胃肠减压，肛门排气后拔除胃管，开始进流质饮食。补液：抗休克，维持水电解质及酸碱平衡，给予营养支持。妥善固定各种引流管，保持通畅，观察记录引流液性状、颜色和量定期更换伤口敷料，防止感染。鼓励深呼吸，协助翻身，拍背咳痰及雾化吸入，防止肺部并发症。1、加强安全健康教育，避免发生意外损伤；普及急救知识，遭遇意外事件后能进行简单救助或自救2、术后鼓励病人使用易消化、营养丰富的食物，保持大便通畅、预防便秘、腹痛、腹胀。3、适当活动，预防术后肠粘连。

【健康指导】常见腹腔脓肿发生的部位肝下脓肿升结肠外侧沟脓肿膈下脓肿右髂窝脓肿左髂窝脓肿肠间脓肿盆腔脓肿

【小结】腹部损伤的关键在于是否同时伴有腹内脏器的损伤。脏器损伤分空腔和实质脏器损伤，实质脏器的损伤或大血管损伤时表现：为腹腔内出血征和全身失血征，出血量多者，可有移动性浊音。空腔脏器受损伤破裂时，出现腹膜炎和全身感染征。胃肠破裂时X线可见隔下游离气体。腹穿或灌洗一般可明确诊断，有困难时，可行剖腹探查。腹部损伤（特别是伴内脏损伤）时，应禁食、胃肠减压、抗休克、抗感染和严密观察，并及早手术探查和修复脏器损伤。术后护理应严密观察病情，保持引流通畅，注意体位、禁食、胃肠减压和饮食护理，应正确使用抗菌素，防止并发症发生。

常见的脏器损伤一、脾破裂

脾破裂的发生率在腹部闭合性损伤中占20%～40％，开放性损伤中约占10%有慢性病理改变(如血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等)的脾更易破裂根据病理解剖脾破裂可分为三种中央型破裂(破裂处位于脾实质深部)被膜下破裂(破裂处在脾实质周边部)真性破裂(破损累及被膜)【临床表现】中央型破裂和被膜下破裂因被膜完整，临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而被吸收少数中央型血肿可因并发感染而形成脓肿有些血肿（尤其是被膜下血肿）在某些微弱外力的作用下，可突然转变为真性破裂【临床表现】真性破裂

临床上约占85％破裂部位多见于脾上极及膈面破裂如发生在脏面，尤其邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能真性破裂出血量较大，可迅速发展为出血性休克，甚至未及时抢救而死亡【辅助检查】

B超、CT检查可明确脾破裂程度，后者更为精确。脾破裂切除标本脾破裂CT检查【处理原则】1.非手术治疗

无休克或容易纠正的一过性休克，脾裂伤比较局限、表浅，无合并伤者，可行非手术治疗2.手术治疗

非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术保留脾脏手术：生物胶粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除术等脾切除术：在小儿，有脾切除后凶险性感染的危险二、肝破裂肝破裂在各种腹部损伤中约占15%～20％，右肝破裂较左肝多见肝破裂的致伤因素、病理类型和临床表现都与脾破裂极为相似肝损伤可分为肝破裂肝被膜下破裂

有转为真性破裂的可能中央型肝破裂【临床表现】

肝破裂的临床表现类似于脾破裂者，可有腹腔内出血的症状和体征，出血量较大者可出现出血性休克，肝被膜下破裂也可能转为真性破裂而导致腹腔内出血肝破裂可有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较脾破裂更明显肝破裂后的血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿【辅助检查】

B超、CT检查可明确肝破裂的程度，后者更有诊断意义。肝被膜下破裂【处理原则】1.非手术治疗

生命体征稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗【处理原则】2.手术治疗

下例情况要立即手术治疗：失血量超过全身血容量的40％非手术治疗后又继续出血，补充血容量后生命体征仍不稳定肝脏火器伤和累及其他脏器的非火器伤需手术治疗手术方法：肝单纯缝合、肝动脉结扎、肝部分切除术、纱布填塞法等三、胰腺损伤胰腺损伤约占腹腔脏器损伤的l%～2％损伤的原因主要是在上腹部强力挤压胰腺直接作用于脊柱所致胰腺位于腹膜后，损伤早期不易发现损伤后常并发胰液漏或胰瘘，因胰液侵蚀性强，又影响消化功能胰腺损伤者的病死率高达20％左右【临床表现】胰腺损伤后，胰液经网膜孔进入腹腔，致弥漫性腹膜炎，出现上腹部压痛和腹肌紧张部分病人伴有肩部放射痛若未及时发现并处理，漏出的胰液被局限在网膜囊内，日久可形成胰腺假性囊肿【辅助检查】腹腔液和血清淀粉酶升高

对诊断有一定参考价值，并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔也可有类似表现B超

可发现胰腺周围积血、积液CT扫描

能显示胰腺轮廓是否完整，有助于胰腺损伤的诊断【处理原则】高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗原则是全面探查，彻底清创、止血，制止胰液外漏及处理合并伤根据胰腺受损的部位和程度选择不同的手术方式，包括胰腺缝合修补术、部分切除术、远端与空肠Roux-Y吻合术等四、胃、十二指肠和小肠损伤胃损伤

很少累及胃，偶而发生在胃膨胀时上腹部或下胸部的穿透伤则可能导致胃损伤,常伴有肝、脾、横膈及胰等损伤胃镜检查或吞入锐利异物也可引起穿孔，很少见十二指肠损伤

发生率较低，占腹外伤的3.7%～5％多见于十二指肠第二、三部一旦损伤，处理常较其他脏器的损伤更为困难小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会比较多【临床表现】1.胃损伤

损伤未波及胃壁全层或为单纯性后壁损伤时，其症状和体征不典型全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物【临床表现】2.十二指肠损伤

位于腹腔内的十二指肠损伤后可早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征损伤发生在腹膜后早期常无明显症状和体征以后可因气体、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散引起严重的腹膜后感染，出现右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重

、右上腹及右腰部有明显固定压痛等【临床表现】3.小肠破裂可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断多不困难；部分小肠裂口不大或穿破后被食物残渣、纤维蛋白甚至突出的黏膜堵塞的部分病人，可能无弥漫性腹膜炎的表现只有少数病人有气腹【辅助检查】腹部X线

早期检查对胃损伤及十二指肠损伤的诊断有帮助CT

胃管内注入水溶性碘剂、同时注射造影剂行CT检查对十二指肠损伤的诊断也有帮助

【处理原则】胃损伤

手术探查包括胃前、后壁，注意前、后壁是否同时穿透，还要防止遗漏小的破损一般裂口可直接缝合，若广泛损伤宜行部分切除术

【处理原则】2.十二指肠损伤

手术时应仔细探查十二指肠附近的组织，尤其不能遗漏十二指肠腹膜后的破裂手术方式包括十二指肠破裂口修补或破裂口与空肠吻合；完全断裂时，可闭合断端，另作胃空肠吻合术术后应将胃肠减压管置于十二指肠上段。腹膜后破裂者，需在修补处附近放置引流物

【处理原则】3.小肠破裂

手术方式以简单修补为主肠段损伤严重、有多处破裂、大部分或完全断裂以及肠系膜损伤使肠管血供障碍时，应做部分小肠切除吻合术五、结肠、直肠损伤结肠损伤的发生率较小肠低直肠上端在盆底腹反折之上，下段在反折之下，上、下段损伤后的表现不同【临床表现】结肠破裂

结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎虽出现得较晚，却较严重部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染【临床表现】2.直肠损伤

腹膜反折上的直肠损伤，结肠破裂表现基本相同腹膜反折下的直肠损伤可引起严重的直肠周围感染，不表现为腹膜炎可有腹膜外表现，血液从肛门排出若会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口与直肠贯通则有粪便从伤口溢出若直肠与膀胱或尿道贯通则尿液中有粪便残渣或尿液从肛门排出直肠指诊可发现直肠内有出血，有时可摸到直肠裂口，怀疑直肠损伤而指诊阴性者，可行直肠镜检查【处理原则】1.结肠损伤

少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的病人可以考虑一期修补或一期结肠切除吻合(限于右半结肠)，比较严重者宜在修补或吻合近端行造口术，确保肠内容物不再进入远端大部分病人需先采用肠造口术或肠外置术处理，3～4周后待病人情况好转，再关闭瘘口【处理原则】2.直肠损伤

直肠上端破裂，应剖腹进行修补，若直肠毁损严重，可切除后行端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口直肠下端破裂，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，并行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合胃肠减压术护理【原理】【适应证及作用】【胃肠减压装置】【护理要点】胃肠减压术护理胃肠减压