等级医院评审中护士长的角色及作用

护士长的角色及作用

等级医院评审中主要内容评审中护士长的角色2简单介绍等级医院评审1如何进行资料准备

4如何准备自评工作3如何迎接检查及评审

5等级医院评审遵循的原则遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则医院评审周期为4年医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于6个月的自评工作（建议1年）最新评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价评审表述方式Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的性质结果

“A”符合“B”并……“B”符合“C”并……“C”指标……

B=C+督导、检查、总结、反馈、改进措施项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥10%第一章至第六章评审结果1、最新评审标准实施细则基本结构

共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价章章都与护理有关第三章患者安全（护理）

一、确立查对制度，识别患者身份

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后

发生错误

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

五、特殊药物的管理，提高用药安全

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

八、防范与减少患者压疮发生

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

一、质量与安全管理组织

二、医疗质量管理与持续改进

三、医疗技术管理

四、临床路径与单病种质量管理

与持续改进

五、住院诊疗管理与持续改进

六、手术治疗管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进

八、急诊管理与持续改进

九、重症医学科管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进

十一、中医管理与持续改进

十二、康复治疗管理与持续改进

十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进1.各专科，医疗护理并进2.强调单病种及临床路径管理3.临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理）4.急诊、重症、中医、康复……第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理

三、临床护理质量管理与改进

四、护理安全管理

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

四、人力资源管理

五、信息与图书管理

六、财务与价格管理

七、医德医风管理

八、后勤保障管理

九、医学装备管理

十、院务公开管理

十一、医院社会评价第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标

第二节住院患者医疗质量与安全监测指标

第三节单病种质量指标

第四节重症医学（ICU）质量监测指标

第五节合理用药监测指标

第六节医院感染控制质量监测指标等级医院评审的评价维度1.自评、书面评价

2.现场评价（专家分组：管理、医疗、医技、护理）

3.医疗信息统计评价4.社会评价：定期收集院内外意见，关注患者就医体验教育者督导者护士长的角色科内内审员宣传员教育者-评审知识的学习与培训

宣传员-病区评审的组织、调动

督导者-组织、落实、改进

内审员-协调与各科的问题，共同改进

（专科、药物、设备、感染……）

教育者护士长的角色教育者评审知识教育评审方法教育评审流程教育专科知识教育（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊（2）患方知情权和选择权：

医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查评审重点（3）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；

第三方调解（4）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前

患者、部位及术式核对（5）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU等病人交接手续（6）腕带识别管理：制度及使用情况（7）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录（8）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士

三方核查记录（9）手术部位识别管理：制度；标识（10）手卫生管理：监管；流程；记录（11）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范（12）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估（13）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（14）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录（15）主动报告医疗安全不良事件：

制度；流程；途径；记录；评估（16）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教（17）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、

死亡、业务学习、差错登记本）（18）院感重点部门管理：

手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、

导管室等重点部门分区布局合理；管理措施（19）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管

感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；

院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施（20）消毒隔离管理：符合规范要求（21）门诊质量管理：

制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（22）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（23）急诊科室质量管理：

制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（24）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度

与程序；急诊通讯联络（25）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手

术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；

主动报告手术医疗安全事件

（26）重症医学科人员资质管理：

医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（27）重症医学科收住病种和管理：

收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”（28）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（29）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士

与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术

台比例等（30）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接

记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处

理流程（31）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化

并报告（32）护理操作及常见病发症预防和处理：

熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；

病发症的预防与处理措施（33）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录（34）设备保养、维修：

有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训流程需要制定、优化制度、流程需要培训、落实落实的质量需要有资料……都与护士长有关督导者护士长的角色督导-组织、落实、改进促进护理质量、安全、服务的持续改进

本次评审确定以医疗安全、护理质量、优质服务的持续改善为核心内容，总在对医院功能、现状的评估，体现以病人为中心的服务理念。护士长在促进护理质量改进中发挥着重要作用基础护理、规范操作行为疾病的护理过程体现专科护理提高危重病人护理质量护士的应急、抢救能力全面观察病情的能力护理文书健康教育落实患者满意度如何做到？与护士长的作用息息相关从检查方法：追踪方法看护士长管理跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者患者追踪法工作环节追踪法跨越多部门的医疗行为：转接、运送各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程询问病人及陪人

追踪护理部护士长看整个医院科学管理护士有效培训护士绩效考核护士

从日常统计评价看护士长管理包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果医院运行基