传染性单核细胞增多症2013

传染性单核细胞增多症浏阳市中医院儿科教研组病例特点：患儿，女，4岁。因“发热伴双眼脸水肿及肉眼血尿6天”入院7天前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在38.8℃左右，伴流涕，无寒战及抽搐，无咳嗽，无呕吐，无腹泻，在家给予口服头孢他啶及尼美舒利等药物，发热无减轻，6天前家长发现患儿双眼脸水肿，伴肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，继续口服上述药物两日，患儿热退，但双眼脸水肿无好转。自起病以来，患儿精神饮食欠佳，睡眠可，小便略减少，大便正常，体力体重无明显变化。

既往体健。查体：T36.5℃，P90bpm，R20bpm，BP105/70mmHg,全身皮肤黏膜未见黄染，无出血点，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，双眼脸水肿，咽充血，双扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分必物，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.5cm，脾肋下未及，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿。门诊资料：尿潜血（++）、蛋白（-）、白细胞（-）。尿沉渣镜检：RBC8～10个/Hp,蛋白（-）。血常规：WBC16.67×109/L、RBC3.20×1012/L、Hb98g/L、PLT120×109/L，外周血细胞形态示成熟红细胞大小及形态未见明显异常，异型淋巴细胞占10%。概论传染性单核细胞增多症简称“传单”，是由EB病毒引起的淋巴细胞增生性急性自限性传染疾病。主要临床特征为发热、咽峡炎、肝脾和淋巴结肿大，外周血中淋巴细胞显著增多，并出现异形淋巴细胞。虽然EB病毒可引起传染性单核细胞增多症，但是并不是所有的EB病毒感染都表现为传染性单核细胞增多症。

历史沿革中国古代无“传单”之病名，根据该病特点属“温病”、“温毒”、“痰毒”的范畴。《诸病源候论·小儿杂病诸候·天行病发黄候》：“四时之间，忽有非节之气伤人，谓之天行。大体似伤寒，亦头痛壮热，其热入于脾胃，停滞则发黄也。脾与胃合俱象土，其色黄，而候于肌肉，热气蕴积，其色蒸发于外，故发黄也。”病原学

EB病毒的特点：EB病毒是普遍存在于淋巴组织中的一种疱疹病毒，属于有包膜的双链DNA病毒，它在上皮细胞和B淋巴细胞中复制，在原发感染后，通常表现为潜在持续感染或带病毒状态（只发生B淋巴细胞选择性感染）。

抗原膜抗原(MA)衣壳抗原(VCA)核抗原(EBNA)早期抗原(EA)淋巴细胞检出的膜抗原(LYDMA)以上抗原均产生相应的抗体VCA-IgM是新近感染的标志流行病学一、传染源病人、隐性感染者、携带者二、传播途径主要经口-口接触传播可经输血、器官移植或骨髓移植感染三、易感人群年长儿及青少年多见四、流行特征季节：四季均可发生，以秋末、冬初较多

流行状况：多为散发，也可呈一定规模的流行接吻病发病机制EBV上皮细胞感染（唾液腺）

咽部（扁桃体的B淋巴细胞）

咽峡炎颈部淋巴结肿大持续带病毒

其它部位B淋巴细胞血液多克隆B淋巴细胞活化多克隆抗体特异性抗体嗜异性抗体自身抗体等Tc产生作用于携带EBV的B淋巴细胞变异淋巴细胞一系列的临床表现肝脾肿大、心肌炎、肺炎、肾炎、神经系统表现等B淋巴细胞表面的抗原性改变刺激其它B淋巴细胞产生特异性抗体病理淋巴组织的良性增生淋巴结肿大，但不化脓淋巴细胞及单核—吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。中医病因病机温热时邪邪犯肺卫热毒炽盛热入营血痰热流注

热瘀肝胆痰热闭肺

邪陷心肝正虚邪恋

急性期初期恢复期病因病机病因：感受温热时邪发病热毒病理产物：痰瘀病位：由表及里，按卫气营血传变，可累及心、肺、肝、肾

临床表现1、发热2、咽峡炎3、淋巴结肿大4、肝脾肿大5、皮疹6、严重的上呼吸道梗阻7、其他发热

一般体温在38-40℃之间，热型不定，持续时间可数日、数周至数月，大多热程2周左右幼儿多无发热或仅低热。咽峡炎为传染性单核细胞增多症的主要症状。表现为患儿有咽痛，咽、悬雍垂、扁桃体充血、水肿，50%以上的患儿扁桃体有渗出物或灰白色假膜形成，约25%的患儿在病程的5-17天，上腭有瘀点，少数有溃疡。约10%的传染性单核细胞增多症的患儿是无症状的链球菌携带者。淋巴结肿大为本病的特征，全身淋巴结皆可肿大，但以颈部显著，颈淋巴结肿大者可达70%以上；其次为腋下、腹股沟淋巴结。肿大淋巴结直径约1-4cm，质中，无粘连，不化脓，无明显压痛，双侧不对称。肠系膜淋巴结肿大可引起腹痛及压痛。淋巴结肿大消退可在数天、数周至数月。肝脾肿大50-70%的患儿在病程2-3周出现轻中度脾肿大，约有1‰的患儿发生脾破裂，多发生在病程的第4-21天，以男性患儿多见，原因是由于菲薄的脾包膜和大量的淋巴细胞浸润形成了脾小梁，增大的脾脏即在触不到时也易破裂，查体时宜轻按。10%患儿出现肝脏长大，多在肋下2-3cm；4岁以下传染性单核细胞增多症的患儿肝脾肿大较其他年龄组多见。约2／3患儿有肝功异常，＜5%的患儿有轻度黄疸；可能伴食欲不振、恶心、呕吐等。皮疹约3-19%患儿在病程1-2周有多形皮疹，可为丘疹、斑丘疹、荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干、前臂，最常见在给予氨苄西林或阿莫西林后发生，停药后皮疹会消退。严重的上呼吸道梗阻发生率约为1%-1‰，主要是因为舌、咽、腭、扁桃体形成的环状淋巴组织中的淋巴结肿大及周围组织的炎性水肿所致，呼吸道梗阻可发生在任何年龄组，但以年幼儿更为多见。其他约50%患儿早期可见眼睑浮肿，可能因淋巴管阻塞所致。可有神经系统症状，但少见，主要为急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎、周围神经炎等。其它少见的有胸腔积液、心包炎、心肌炎、肾炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等。实验室检查一、血常规WBC总数升高，淋巴细胞增多

变异淋巴细胞大于10%或绝对值大于1.0×109/L二、血清学检查1.嗜异性凝集试验2.EB病毒抗体测定特异性VCAIgM检测三、EBV-DNA检测返回三、嗜异性凝集试验是非特异性抗体，在青少年阳性率80-90%，凝集效价在1：64以上，并经豚鼠肾吸附后仍在1：64以上有诊断价值，该试验阳性出现时间可早在病后2-3天，迟在第10周，多在病程第2周逐渐上升，多在3月内消失，个别可持续12月，故效价逐周上升4倍以上者诊断意义更大。在流行性腮腺炎、风疹、血清病和淋巴瘤的患儿中也可阳性，但滴度较低。另外应注意有50%4岁以下小儿EB病毒感染该试验可为阴性，可作EB病毒相关抗体检查协助诊断。EB病毒抗体检测EB病毒抗体急性感染近期感染曾感染

（0-3月）（4-12月）

（＞12月）特异性

VCA-IgM+----

VCA-IgG+++EA+/--+/----EBNA--++非特异性

嗜异性凝集试验+----表：EB病毒感染的血清学变化诊断

一、发热、咽峡炎、淋巴结肿大等三联征二、变异淋巴细胞大于10%或总数>1.0×109/L三、嗜异凝集抗体阳性EB病毒VCA抗体阳性PCR检测EBV-DNA阳性鉴别诊断鉴别诊断1．巨细胞病毒感染其症状酷似传染性单核细胞增多症，应予鉴别。巨细胞病毒感染很少出现咽痛和淋巴结肿大，血清嗜异性凝集试验阴性。通过血清特异性巨细胞病毒IgM抗体测定和巨细胞病毒分离可确诊。尿中发现巨细胞病毒包涵体有助于鉴别。2．溶血性链球菌感染引起的咽峡炎传单早期，表现发热、咽峡炎、淋巴结肿大，与链球菌性咽峡炎类似，但溶血性链球菌感染引起的咽峡炎，血象中性粒细胞增多，咽拭子细菌培养阳性，青霉素治疗有效。鉴别诊断3．传染性淋巴细胞增多症发病年龄10岁以下为主，轻度发热，有上呼吸道感染或/和胃肠道症状。外周血象，白细胞总数升高，分类以成熟淋巴细胞为主，约占60％～90％，异常淋巴细胞并不增高，骨髓象正常，嗜异性凝集反应阴性。4．急性淋巴细胞白血病传单病程远较急性淋巴细胞白血病缓和，且嗜异凝结试验阳性，血液异常淋巴细胞呈多形性，红细胞及血小板多正常，骨髓象幼稚细胞比例不增高。治疗一、一般治疗二、对症治疗为主要治疗措施三、抗病毒治疗干扰素、阿昔洛韦或更昔洛韦疗效不确切四、肾上腺皮质激素重症患者短程使用肾上腺皮质激素可减轻症状对症治疗1、急性期应卧床休息，触诊脾脏时轻柔，以防脾破裂；恢复期避免腹部受撞，排便忌用力，建议临床症状消失后1月内应避免剧烈活动。若脾破裂，应输血并及时切脾。2、有黄疸者，按病毒性肝炎处理原则治疗，即保证足够的休息及营养，辅以适