第十六章 第二节 肝癌,胰腺癌

第十六章

肝胆胰疾病病人的护理第二节原发性肝癌病人的护理概述：原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，好发于40~50岁，男性比女性多见。继发性肝癌是指由全身各部位发生的恶性肿瘤，通过血液或淋巴系统转移至肝脏，或是邻近器官的肿瘤直接浸润肝脏形成的肝癌。病因病理：尚未明确，与以下因素有关：肝硬化：70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。病毒性肝炎：亚州肝癌患者70～90%为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85%。乙型、丙型、丁型病毒与肝癌有关。肝炎病毒使肝细胞发生变性、坏死、炎症反应，长期刺激转变为肝癌。黄曲霉素：在肝癌高发地区，黄曲霉素的污染程度较重，检出率高；黄曲霉素能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他：亚硝胺、寄生虫（血吸虫病）、营养、饮酒、遗传等。病理形态分型：结节型：最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。巨块型：多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。肿块型结节型弥漫型组织学分类：肝细胞型：国内多数（91.5%）。胆管细胞型：混合型：转移途径：血行转移：最多见于肺，其次为骨、脑。淋巴转移：直接蔓延：腹腔种植性转移：身体状况：起病隐匿，早期缺乏典型症状；就诊时多为中晚期。肝区疼痛：首发症状（半数以上）性质：持续性胀痛、钝痛或刺痛；夜间、劳累后明显。机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速度和所在部位有关肝癌结节坏死、破裂时可出现右上腹剧痛及腹膜刺激征。全身和消化道症状：早期不易引起重视，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。肝癌破裂出血时，突然发生急性腹膜炎及内出血表现。肝大：为中、晚期最常见的主要体征特点：进行性肿大典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或巨块、边缘不整、有压痛。4、并发症肝性脑病：占死因1/3上消化道出血：占死因15%。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂：占死因10%。辅助检查：血清甲胎蛋白（AFP）测定：诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70~90%，假阳性极少，是重要诊断方法；但对继发性肝癌敏感性不高。临床意义：可早期诊断肝癌，先于症状8~11月方法：放射免疫法测定AFP≥400ug/ml持续一个月以上，排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。影像学检查：B超：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前肝癌定位检查中首选的非侵入性检查方法，也用于普查。CT、MRI：能明确显示肿瘤的位置、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值。肝动脉造影：优点：诊断肝癌的准确率最高，可达95%左右。缺点：病人要接受大量X线照射，具有创伤，价格昂贵，仅在上述各项检查均不能确诊时才考虑采用。治疗要点及反应：原发性肝癌从症状出现到获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡。关键——“三早”早发现、早诊断、早治疗方法：手术治疗：首选、有效。可采用肝段切除、肝局部切除、肝叶切除、半肝切除等术式。如病程过晚，往往失去手术切除的机会，预后差。禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢水肿、远处转移、全身衰竭等。也可作肝移植治疗，但是价格昂贵，疗效不理想。B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或无水乙醇注射治疗适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，特别是肝切除后早期肿瘤复发者。化学药物治疗适宜于经手术探查，发现已不能切除者；或作为肿瘤姑息性切除的后续治疗。常用肝动脉插管化疗、放射介入治疗等方法。射频消融治疗（RFA）利用高频波使局部组织震荡摩擦产热，温度达到60~110℃，使局部组织细胞脱水、坏死、崩解。无水酒精注射治疗（PEI）95%~99.9%无水酒精，在开腹或B超引导下注入肝脏。能使肿瘤组织脱水凝固性坏死，癌周小血管闭塞，导致癌细胞死亡，纤维组织增生形成。肝动脉插管化疗护理措施（一）一般护理改善营养状况：提高手术耐受力及术后康复速度。三高饮食、肠外营养等。维持体液平衡：对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量，每天观察、记录体重及腹围变化。疼痛护理：应用止痛剂提高患者生存质量。（二）病情观察术前：预防并发症的出现，指导病人尽量避免做可诱发并发症的动作，如用力排便、剧烈咳嗽等。出现并发症时积极配合医生抢救病人。术后：观察生命体征；注意引流情况，警惕术后并发症。（三）治疗配合保肝治疗护理：补充清蛋白、维生素、GIK（葡萄糖、胰岛素、氯化钾）溶液、血浆、支链氨基酸及保肝药物等改善凝血功能：合并肝硬化，凝血因子及血小板减少者，需了解病人的出、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数等，遵医嘱术前3天起补充维生素K，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。预防肝性脑病：肝功能损害后，血中毒素不能被肝细胞消除，经循环进入大脑后引起脑功能异常。措施：术前做好肠道准备，减少氨的来源。口服链霉素或卡那霉素——抑制肠道细菌手术前晚清洁灌肠——减少氨的来源（禁用肥皂水灌肠——肠内PH值越高，氨吸收越多）预防感染：给予抗生素，做好腹腔引流护理。引流管护理：妥善固定、及时更换引流管及引流袋、注意无菌操作。介入治疗的护理：治疗前准备：解释肝动脉插管化疗的目的、方法及注意事项。注意出凝血时间、血常规、肝肾功能、心电图等检查结果，判断有无禁忌证。做好穿刺处皮肤准备，术前禁食4小时。预防出血：术后嘱病人平卧位，穿刺处压沙袋1小时，穿刺侧肢体制动6小时。注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动。导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液2~3ml（25U/ml）冲洗导管。栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数病人可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞下降等，称为栓塞后综合征。发热、肝区疼痛、恶心、呕吐等可对症处理；当白细胞计数低于4×109/L时，应暂停化疗，并应用升白细胞药物。拔管护理：拔管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。健康指导注意防治肝炎，不吃霉变食物：有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高发区的人群，应定期体格检查，可行B超、AFP普查，以早期发现，早期诊断；指导病人摄入高蛋白、高维生素饮食，以有利于术后康复；指导术后病人适当活动，注意休息；嘱病人坚持术后治疗，定期复查AFP及B超，注意有无复发或转移。练习题：原发性肝癌的发生可能与下列哪些因素无关（）A.肝硬化

B.华支睾吸虫感染C.黄曲霉毒素D.胆管梗阻

E.亚硝胺在我国肝癌发病主要因素是（

）

A.肝硬化

B.水土因素C.病毒性肝炎D.黄曲霉菌E.亚硝胺类致癌物对诊断原发肝癌具有较高特异性的检查（）A.放射性核素肝扫描

B.B超C.CTD.血清甲胎蛋白测定E.选择性肝动脉造影

DCD当前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳检查方法是（

）

A.彩超

B.CTC.肝穿刺活检D.X线肝血管造影

E.放射性核素肝显像肝癌血行转移时，最常见的部位是（）A.脑

B.脾

C.肺

D.肾

E.骨肝癌患者术前肠道准备最主要的目的是（）A.预防术中污染B.有利切口愈合C.预防术后血氨增高D.预防术后肠道感染E.预防腹腔脓肿的形成ACC患者，男，57岁，诊断为肝癌，行肝叶切除术后第3天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿。应考虑为（

）A.胆汁性腹膜炎B.膈下脓肿C.肝性脑病D.肝脏出血E.休克C第四节

胰腺癌病人的护理学习目标掌握胰腺癌的主要临床表现及护理措施熟悉胰腺癌的病因病理及治疗要点了解胰腺的解剖生理史蒂夫·乔布斯，发明家、企业家、美国苹果公司联合创办人、前行政总裁。2011年10月5日他因胰腺癌逝世，享年56岁。概述：胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤，其发病率有增高趋势。好发于40岁以上，男性多于女性。恶性程度高，预后较差。病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于胰腺头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径主要为局部浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。解剖生理：胰腺分头、颈、体、尾4部分。生理功能：分泌胰液，消化蛋白质、脂肪和糖。分泌胰岛素，调节糖代谢。尾体颈头病因尚未确定，可能与以下因素有关：吸烟：目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高2～3倍。饮酒：酒精对胰腺细胞有毒性，易使局部细胞恶变。同时，酗酒影响肝脏排毒功能，也增加胰腺癌的危险。饮食：高蛋白和高脂肪饮食使胆汁分泌增多，胆汁中的胆盐和脂肪酸在肠道内厌氧菌作用下可形成致癌物质，诱发胰腺癌。其他：糖尿病、慢性胰腺炎、遗传等。病因：临床表现：腹痛、黄疸、消瘦腹痛：是最早出现的症状。上腹饱胀不适或上腹痛，并向肩背部放射。而胰体、尾部癌出现腹痛症状往往已属晚期。晚期病人呈持续性腹痛，并出现腰背痛，腹痛多剧烈，影响睡眠和饮食。原因：胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，以及胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛。黄疸：是胰头癌的特征性症状。胆总管浸润或受压迫后造成梗阻性黄疸。黄疸呈进行性加重，尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。消化道症状：早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。消瘦和乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗，病人在短时期内即