抗生素合理应用课

抗生素的合理应用兰大一院重症医学科刘丽平139193127702011年6月26日，主题为“聚焦耐药菌感染和抗生素管理”的抗感染论坛在京举行，来自我国北方地区的350位呼吸科、感染科及重症监护病房（ICU）医师参加了此次会议钟南山院士在开幕致辞时说，在全球范围内，由于抗生素的不当使用造成细菌耐药的形势越来越严峻，同样，关注耐药菌感染和抗生素的合理使用也是我国卫生主管部门关注的热点，是节省医疗费用、提高医疗质量的核心问题来自美国华盛顿大学医学院重症监护科科勒夫(Kollef)教授、台大医院感染科薛博仁教授和北京协和医院感染科的马小军教授分别从ICU抗生素耐药的控制、细菌耐药对抗生素治疗的影响以及抗菌药物的临床管理等不同角度就如何合理使用抗生素、控制细菌耐药性增加的问题进行了讲述综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%

三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%医疗机构组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评

对目标细菌耐药率超过某耐药水平的，要采取相应措施成立抗菌药物临床应用管理小组加大信息化建设力度全身性感染:与其它主要疾病相比†NationalCenterforHealthStatistics,2001.§AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.

‡AngusDCetal.CritCareMed.2001AIDS*ColonBreastCancer§CHF†SevereSepsis‡Cases/100,000严重感染的发病率严重感染的死亡率AIDS*SevereSepsis‡AMI†BreastCancer§*AngusDC.CritCareMed.2001严重感染：临床的重大挑战目前全美每年>750,000例严重感染*将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数美国人口全身性感染例数人口数/1,000面对细菌耐药的挑战、治疗选择的窘境，以及为执行卫生部办公厅关于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，临床医师应该怎么做？细菌耐药性的流行趋势卫生部要求：开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施2011年CHINET参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院浙江邵逸夫医院临床分离细菌２０１１年１—１２月收集各医院临床分离菌共５９２８７株。其中革兰阳性菌１６８７２株，占２８.５％革兰阴性菌４２４１５株，占７１.５％CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布细菌株数％细菌株数％大肠埃希菌1186027.96摩根菌属1980.47克雷伯菌属698116.46产碱杆菌1280.30不动杆菌属672315.85少动鞘氨醇单胞菌1200.28铜绿假单胞菌601214.17金杆菌属2080.49肠杆菌属25195.94罗尔斯顿菌属1090.26嗜麦芽窄食单胞菌18894.45气单胞菌属1060.25变形杆菌属12713.00多源菌属450.11流感嗜血杆菌8301.96普罗威登菌属340.08沙雷菌属5981.41志贺菌属1540.36其他假单胞菌3220.76丛毛单胞菌250.06其他嗜血杆菌2110.50奈瑟菌属230.05沙门菌属6551.54博特菌属370.09柠檬酸杆菌属4241.00黄杆菌属230.05伯克霍尔德菌属4551.07其他3270.77莫拉菌属1280.30合计42415100.0菌种分布：不动杆菌属＞铜绿假单胞菌；沙门菌属；伯克霍尔德菌；人们最关注哪些多药耐药革兰阴性杆菌？产ESBL-的肠杆菌科菌(2010年以前）碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌Enterobacteriaceae肠杆菌科(CRE)P.aeruginosa绿脓杆菌Acinetobacterbaumannii鲍曼不动杆菌其它对所有或几乎所有常规药物均耐药的革兰阴性杆菌。2011年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率医院大肠埃希菌

肺克和产酸

奇异变形杆菌产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）

产ESBLs株数/总株数（%）华山医院376/63759.0232/62936.945/8751.7协和医院537/102652.3202/70128.829/11525.2同济医院769/102974.7358/64355.710/6415.6浙医一附院580/99958.1311/66546.80/1200.0广州一附院278/59646.6120/38031.60/1030.0北京医院190/31460.542/14529.08/2236.4上海儿科医院664/124253.5217/37358.29/7711.7上海儿童医院384/62261.7202/31264.74/498.2重庆医大一附院256/38366.8120/31937.65/588.6甘肃省人民医院246/40061.592/35326.14/2615.4新疆医大一附院236/60738.9227/61536.910/4721.3安徽医大一附院652/99465.6192/36552.618/5334.0云南医大一附院440/90448.7249/50249.65/2917.2浙大邵逸夫医院407/79251.4104/37727.60/1220.0合计6015/1186050.72668/693738.5147/106613.8肠杆菌科细菌-----碳青霉烯酶的检测(KPC、NDM-1的检测)2011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升2011年15家医院1271株变形杆菌属耐药率（%）2011年15家医院2519株肠杆菌属细菌耐药率（%）对3种碳青霉烯类的耐药率上升对阿米卡星、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟和环丙沙星的耐药率＜20%2011年15家医院24829株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.892.3美罗培南4.194.5厄他培南6.185.0阿米卡星8.389.0哌拉西林/他唑巴坦9.681.1头孢哌酮/舒巴坦10.373.1头孢他啶30.763.8头孢吡肟22.769.8庆大霉素38.759.3对碳青霉烯类的耐药率为4-6%；对阿米卡星、磷霉素和两种酶抑制剂复方的耐药率≤10%铜绿假单胞菌和不动杆菌

临床最常见的两类非发酵菌

铜绿假单胞菌：革兰阴性杆菌宽0.5~1.0µm，长1.5~3.0µm。无芽孢，有单鞭毛。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜。贾文祥主编.医学微生物学.人民卫生出版社2005.不动杆菌为革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小(0.6～1.0)μm×(1.0～1.6)μm的杆状(球杆状)细菌。图中显示的是鲍曼不动杆菌。陈翠珍等.海洋水产研究2005年8月第26卷第4期2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)

细菌的耐药率（%）对多黏菌素的耐药率低对亚胺培南、美罗培南的耐药率＞60%（

）对两种舒巴坦合剂的耐药率

（40%-60%）对多数抗菌药的耐药率＞60%2011年15家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）抗菌药物嗜麦芽窄食单胞菌（1889株）抗菌药物伯克霍尔德菌属（363株）耐药敏感耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦19.058.5哌拉西林/他唑巴坦12.679.3左氧氟沙星10.087.2头孢他啶18.076.8复方磺胺甲噁唑16.681.8美罗培南13.577.4米诺环素1.884.8复方磺胺甲噁唑41.052.1米诺环素5.085.9CHINET各医院铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院11813.886.215.783.5广州医大一附院48628.671.417.680.9重庆医大一附院25818.976.410.581.3上海儿科医院1599.186.47.191.6卫生部北京医院43146.5*50.542.5*54.5上海华山医院64240.7*56.833.460.8北京协和医院68620.377.815.581.8甘肃省人民医院1155.293.94.494.7上海瑞金医院43334.463.028.569.9湖北同济医院61319.178.918.978.9浙医一附院63028.769.321.875.8新疆医大一附院40827.268.825.669.7安徽医大一附院45427.367.828.766.7昆明医大一附院25558.0*35.352.3*39.5浙江邵逸夫医院32427.367.726.571.7对碳青霉烯类的耐药率＞40%CHINET各医院不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院20535.6*64.436.6*63.4广州医大一附院46850.050.077.322.7重庆医大一附院38957.042.557.242.5上海儿科医院35969.628.272.327.5卫生部北京医院12953.546.553.545.7上海华山医院58669.030.369.629.9北京协和医院75361.038.561.937.3甘肃省人民医院22223.6*75.523.6*75.0上海瑞金医院44762.636.362.936.7湖北同济医院77354.544.655.644.0浙医一附院71772.627.173.726.1新疆医大一附院38646.6*51.349.5*47.9安徽医大一附院46654.342.255.641.8昆明医大一附院37468.531.269.929.1浙江邵逸夫医院44974.824.877.921.8对碳青霉烯类的耐药率＜50%2011年15家医院16233株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦28.552.7美罗培南45.252.2阿米卡星35.360.9头孢他啶39.651.2头孢吡肟41.951.5哌拉西林/他唑巴坦41.454.5亚胺培南48.649.0环丙沙星43.750.7什么是多重耐药菌株（MDRO）？

目前没有标准定义!

国际上正努力对以下定义进行标化：MDR

–多药耐药(如对≥3类药物耐药)XDR–extensivelydrug-R

广泛药物耐药如对几乎所有药物耐药但对至少一类药物敏感PDR–pandrug-R所有药物耐药(如，对所有类型药物耐药)这些定义用于”获得性“（相对于”天然“）耐药以及可能治疗这些菌株感染用到的药物泛耐药泛耐药(PDR)：铜绿假单胞菌

鲍曼不动杆菌G-b

第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类

(ClinicalinfectiousDiseases,2006,43(suppl2):s41-121)

具体指：头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、2011年各医院泛耐药株数医院肺炎克雷伯菌肠杆菌科细菌*PDR株数／总株数PDR（％）PDR株数／总株数PDR（％）华山医院97/61615.7106/17316.1瑞金医院13/5142.516/22350.7协和医院2/5990.34/23990.2同济医院0/5970.04/20720.2浙医一附院10/6371.611/22010.5广州一附院0/3650.00/12710.0重医一附院0/2850.00/9420.0北京医院5/1383.65/6150.8儿科医院0/3680.05/24180.2儿童医院0/2920.02/13210.2甘肃省人民医院0/2840.00/10670.0新疆医大一附院0/5440.00/15720.0安徽医大一附院7/3292.110/17190.6昆明医大一附院0/4520.02/17510.1浙江邵逸夫医院16/3704.320/15151.3合计150/63902.3185/248290.72010189/50323.8224/192891.2*：包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸杆菌属、黏质沙雷菌等2011年各医院泛耐药株数医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌PDR株数／总株数（％）PDR株数／总株数（％）华山医院18/6422.8232/56041.4瑞金医院11/4332.5118/42128.0协和医院3/6860.4295/70042.1同济医院7/6131.185/37422.7浙医一附院5/6300.8158/65924.0广州一附院0/4860.00/4380.0重医一附院3/2581.2115/36231.8北京医院20/4314.626/11722.2儿科医院0/1590.0121/34035.6儿童医院0/1180.045/18424.5甘肃人民医院0/1150.07/1823.8新疆医大一附院1/4080.20/3760.0安徽医大一附院17/4543.776/44817.0昆明医大一附院24/2559.413/3653.6浙江邵逸夫医院0/3240.01/4320.2合计109/60121.81292/595821.7201086/50801.71058/494921.4各种革兰阴性杆菌中泛耐药菌株所占比例

铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌弗劳地柠檬酸杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌肠杆菌属2008CHINET2.110.95.90.3002009CHINET1.717.02.71.80.060.352010CHINET1.721.45.23.80.070.562011CHINET1.821.7/2.3//肺炎链球菌及溶血性链球菌自1967年第一株PRSP（耐青霉素的肺炎链球菌）发现以来，在世界范围内有关青霉素不敏感肺炎链球菌流行的报道在不断增多。Alexander研究,表明其发生率在非洲、美洲超过30%,亚洲地区病原监测网（ANSORP）[4]的研究报道显示，同时期韩国为85%、台湾为91.3%、香港为59%、日本为65%、越南为61%、泰国为58%。儿童和成人患者肺炎链球菌的耐药率（%）抗菌药物2008200920102011儿童成人儿童成人儿童成人儿童成人红霉素>90.8>74.4>93.9>79.6>79.0>80.2>97.1>91.1克林霉素>92.2>68.8>93.6>75.7>79.8>79.8>94.1>85.4莫西沙星1.000.22.53.700.21.3左氧氟沙星10.000.62.57.40.90.53.8金黄色葡萄球菌:

MSSA

MRSA

MSSA对主要抗菌药物的耐药性统计

2008200920102011抗生素名称%R%R%R%R青霉素G92.590.992.190.7氨苄西林/舒巴坦1.11.11.51.1头孢唑啉1.30.81.72.9头孢呋辛钠2.01.22.41.4头孢西丁0000庆大霉素12.212.411.914.3利福平2.93.23.22.6左旋氧氟沙星7.07.06.77.6复方新诺明7.46.510.716.6红霉素50.850.950.448.7利奈唑胺0000万古霉素0000金黄色葡萄球菌的主要耐药问题是对甲氧西林耐药株（MRSA）的检出率:

不同医院检出率有较大的不同。

2008200920102011CHINET55.952.751.750.6北京医院78.278.377.685.3万古霉素和金葡菌VSSA–vancomycin-susceptibleS.aureusVSSA-万古霉素敏感的金葡菌VISA–vancomycin-intermediateS.aureusVISA-万古霉素中介的金葡菌VRSA–vancomycin-resistantS.aureusVRSA-万古霉素耐药的金葡菌hVISA–heteroresistantVISAhVISA-异质性耐药的VISA什么是VRE(耐万古霉素肠球菌)肠球菌是人类肠道和女性生殖道的常见菌，并且广泛存在于自然界。这些细菌有时也会引起感染。万古霉素是一种常用于治疗肠球菌感染的抗生素。在部分病例中，肠球菌已经开始产生对万古霉素的耐药性，被称为耐万古霉素肠球菌或VRE。大部份VRE感染发生在住院病人中。

细菌耐药-----全球性难题40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐药70年代G(-)杆菌绿脓杆菌等目前MRSA耐甲氧西林葡萄球菌

VRE耐万古霉素肠球菌

PRP耐青霉素肺炎链球菌多重耐药的G-杆菌：绿脓杆菌、ESBL’S超广谱β-内酰胺酶、经质粒介导的酶,对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌

AmpCI型β-内酰胺酶、染色体介导抗生素滥用现象有下列方面盲目无指征的滥用用抗生素；选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、药效学特点（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素；不注意药物的配伍禁忌；不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）；对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；对外科预防用药指征缺乏全面认识。●过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。▲病原体产生耐药后继续用药。★产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。⊙应用不确当的抗菌药物组合。广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难抗生素使用情况CROTC，2009，4（1）8-121、在动物生长促进剂中超量使用；2、自行扩大抗生素使用范围；3、把通过发酵工艺生产的抗生素的菌丝体，都被用作食用动物的饲料。而国外这些菌丝体或是在厂内被焚烧掉或去除活性后使用。4、每年有百吨以上喹诺酮洒在鱼塘内，预防鱼类疾病，刺激生长。我国食用动物抗生素使用特点抗生素在食用动物中使用目的▼治疗预防

由细菌感染引起的疾病，由于食用动物肠道细菌感染常见，故喹诺酮类广泛应用▼饲料添加剂

促进食用动物的生长，即通过调节其肠道寄生菌，提高饲料的利用率。耐药细菌或基因由动物向人类传播耐药细菌经食物链由动物向人传播粪便、排泄物肥料/水肉食品加工肉、水产品谷物、蔬菜人类胃肠道食品农民环境、水衣服、手肉类全球多重耐药细菌的出现

（EmergenceofMultiresistantBacteria）MRS

耐苯唑西林，对万古霉素敏感性降低PRP

耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌VRE

耐万古霉素的肠球菌ESBL

产生超广谱β-Lac酶的KPN和ECOTypeI产诱导酶（AmpC）酶的阴沟、产气肠杆菌，弗劳地枸橼酸杆菌Pseudo

多重耐药的铜绿、嗜麦芽和不动杆菌临床关注的主要

-内酰胺酶

超广谱

-内酰胺酶

(ESBLs)

抗生素使用中诱导高产头孢菌素酶

(AmpC

酶)

碳青霉烯类酶

(金属酶及

2f

组

-内酰胺酶)

产生β-内酰胺酶青霉素结合蛋白（PBPs）靶位的改变膜通透性下降及生物膜形成主动外运泵出细菌耐药的主要机制超广谱-内酰胺酶(ESBLs)

Extended-spectrumbeta-lactamases主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。近年来已见于其他肠杆菌属细菌，如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌。通过质粒介导，由普通TEM及SHV型-内酰胺酶基因再次突变而来(与不合理使用3代头孢有关)。质粒通过接合作用在不同种类的菌株之间转移，导致多重耐药。水平传播，导致院内感染的爆发。对3代头孢和氨曲南耐药，酶抑制剂部分抑制，对亚胺培南敏感。可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。I型β-内酰胺酶(AmpC酶)往往在3代头孢抗生素治疗过程中诱导（诱导酶现象）产生，并选择出持续过度产生AmpCβ-内酰胺酶的突变体。3代头孢是这些酶的弱诱导剂，诱导能力不强，但具有选择去阻遏突变株的作用所有β-内酰胺酶抑制剂均不能对付AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂30-50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属、沙雷氏菌属等高产I型AmpC酶。突变株产生不仅对3代头孢耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，诱导能力较强，但对AmpC酶高度稳定，能同时杀灭突变株。碳青霉烯类水解酶包括分类属于2f型的A类酶，具有丝胺酸位点，可以被克拉维酸抑制：SME-1、VIM-1以及IMI-1等。分类属于3型的B类酶，对单环类敏感，不被克拉维酸抑制，但可被EDTA抑制：IMP-1，L1，CcrA等碳青霉烯类水解酶的危害性可供于治疗的抗生素少；已经开始向质粒上转变；往往和其他类型酶共同存在；抗菌药物：人类抗感染治疗的里程碑InfectionDisease:History？Thetimehascometoclosethebookoninfectiousdisease.WehavebasicallywipedoutinfectionintheUS----WilliamH.Stewart,(GeneralSurgeon)1967抗生素压力选择诱导耐药菌株抗生素的过度使用美国:抗生素处方--1.6亿份/年抗生素总量--25,000吨50%--人;

50%--动物农业水产平均处方量--30份/100人x年平均用药量--41g/人x年

中国:21万吨（9.7万吨动物）！耐药菌频出:MRSAESBLVREPRSPFungi“旧菌”复燃:TBMDRPDR病毒对多重耐药阴性菌感染的治疗方案在未来几年中，不会有新药上市耐药情况只会越来越严峻细菌与抗生素之间正常菌群在人体宿主细胞上定居、生长和繁殖，宿主、正常菌群与外环境保持平衡状态生态失调的后果

-菌群失调：腹泻、结肠炎、二重感染等-定位转移：引起其它部位的感染-内源性感染(机会感染)保持人体健康的重要因素宿主患病、医疗、外来菌侵袭、抗菌药物概念感染

----病原微生物侵袭宿主并在其体内或体表繁殖的过程感染状态

----感染过程所致的状态,常指局部的或全身性的疾病并伴有细胞性的或全身性的损害炎症----含有血管的组织对化学、物理或生物学因子所造成损伤的（局部）反应临床主要表现为红、肿、热、痛、功能丧失及发热----朗文医学大词典1.感染(Infection)

炎性反应(SIRS)2.定植(Colonization)

感染(Infection)3.清除病原体控制炎症

病原体不致命失控的炎性反应器官损伤何为抗菌药物的合理使用指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭病原微生物和(或)控制感染的目的同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生严重感染的常规治疗感染源的控制抗菌素循环支持机械通气肾脏替代治疗镇静/止痛营养支持血制品其它WheelerAP,BernardGR.NEnglJMed.1999;340:207-14.感染的治疗重点控制炎性反应+器官功能支持外界病原体--敌人机体免疫防御系统–

解放军机体内部稳定强大--外敌无奈机体内乱军队失控--炎症,Sepsis,Septicshock抗菌治疗的原则的变迁既往:合理用药，要求有效控制感染，减少副反应和耐药的发生目前:如何对不同类型的感染患者进行有针对性、更有效的治疗，同时还能兼顾临床耐药合理应用抗菌素基础上优化抗菌治疗优化抗菌治疗RightPatient（有指征的病人）RightAntibiotic（合适的抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包括开始时间）MaximalClinicalOutcome（尽可能好的临床结果）MinimalResisitance（尽可能低的耐药）2R+2D+2M2RDM“优化抗菌治疗”的核心思想提高初始治疗的成功率缩短抗生素疗程减少耐药的发生提高初始治疗成功率诊断正确(贯穿始终,不断修正)评估宿主因素正确抗感染治疗方案(病原体与抗菌药物)恰当的非抗菌药物治疗手段起始充分治疗(InitialAdequateTherapy)起始恰当治疗延误(DIAT)≠充分治疗

(AT)不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗（Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌），还包括起始恰当治疗延误（DIAT）。6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164与不充分治疗（不恰当治疗+起始恰当治疗延误）相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降（29.2%vs63.5%，P=0.007）p=0.009p=0.007p=0.036死亡率6.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158–164起始充分治疗不恰当治疗起始恰当治疗延误不恰当治疗＋起始恰当治疗延误起始充分治疗能够明显降低死亡率一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示起始充分治疗有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676–685.死亡率一项在阿根廷医院65例VAP患者中进行的前瞻性、观察性队列研究显示抗生素使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；避免导致病人体内正常菌群失调；选药、给药途径、给药方式合理。目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害附加损害

抗菌药物治疗带来医学奇迹“Wehavemettheenemy,andheisus!”

“正常定植”菌群是人类所必须抗菌药物杀致病菌的同时，也对“正常的益生菌群”造成“collateraldamage”附加损害定义指由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应，包括：筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株筛选出致病性增加的菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力附加损害导致的耐药菌株耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)

耐万古霉素肠球菌(VRE)

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株产AmpC酶菌株多重耐药(MDR)铜绿假单胞菌多重耐药(MDR)不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌…

…抗菌药物与附加损害的相关性MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南))三代头孢菌素喹诺酮抗生素过度应用与

耐药产生出现密切相关Neuhauseretal.JAMA.2003;289(7):885–888氟喹诺酮类药物的应用耐药率铜绿假单胞菌革兰氏阴性杆菌年年对环丙沙星耐药的菌株%应用氟喹诺酮类药物kg×103氟喹诺酮类药物的应用增多，铜绿假单胞菌和革兰氏阴性杆菌的耐药性相应增高

UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005产ESBL克雷伯菌发生率的增加与

三代头孢菌素使用率增加相关每100个床位抗生素的DDDs3.02.52.01.51.00.50.0201612840%耐药率3代头孢的使用量产ESBL肺炎克雷伯杆菌的耐药性产ESBLs细菌的危险因素因素比率使用3代头孢菌素15.8使用2代头孢菌素10.1最近3个月住过医院8.95使用喹诺酮4.1使用青霉素4.0最近3个月使用过抗生素3.23年龄>60岁2.65糖尿病2.57ColodneretalEJCMID200423,163.抗菌药物使用的“三知”原则知己--病人的情况(生理病理免疫功能…)知彼--感染的病原体数量致病力部位知药--适应证、禁忌证

抗菌药物的药效、药代动力学、毒副作用知己–知彼–知器Know:patient–germ-drugHost(己)Germ(彼)Drug(器)NicolauDPAmJManCare1998:4(10Suppl)S525-30

Knowourpatient

ICUpatient:

ruptureofbodysurface(physicalbarrier)InitialsituationintegumentdamageinvasionInjuryofbodysurfacedefenceOrgansdysfunctionICU-NIKnow:enemy

–pathogen(germ)Whatisthegerm

–bacteria(G+G-aerobeanaerobe)