ICU各类导管的管理

ICU各类导管的管理和院感的控制及常用耗材的更换频率

李锦随着重症医学的发展，各种侵入性导管的应用在其中越来越广泛，而医院感染作为重症患者病情控制的重要因素，其中导管相关性感染的控制显得尤为重要。1CU常见导管1.CVC2.鼻胃管3.动脉导管4.双腔大静脉导管5.尿管6.气管插管及气切导管7.各类专科导管锁骨下静脉留置导管(CVC)目的：1、为长期不能进食或丢失大量液体者（危重、晚期肿瘤恶液质不能进食）补充大量高热量、高蛋白2、纠正血容量不足，升高血压。3、输入刺激性强化学药物（先抽回血，有回血方可加药）4、测定中心脉静压．评估1.穿刺部位有无红肿、压痛、硬结、分泌物，渗血，询问患者有无刺激和痒的感觉、有无粘膏痕迹及过敏情况

2.锁穿管是否滑出、移位、缝线处皮肤情况，即导管外露刻度锁骨下静脉留置导管（CVC)护理1、敷贴干燥固定牢靠

（以穿刺点为圆心，适当盘旋导管在贴膜内）2、导管固定妥当，无打折

（高举平台法）3、病人颈部活动自如，美观经外周植入中心静脉导管（PICC）

比较置入危险性较小（气胸）评估同CVC,及臂围导管内经较CVC细，长度较长（根据体形）不可测压护理1.穿刺后第一个24小时更换穿刺点敷料，其它每7天更换，松动或者潮湿随时更换2.输注血制品或TPN后冲洗导管3.外露导管‘S”型固定可有效防止导管移动4.自下向上撕贴膜5.推荐用20ml注射器脉冲式正压封管6.每7天维护时更换敷料、肝素帽、肝素液封管，及时记录外露长度、臂围、穿刺点情况在维护单上拔管1.嘱患者屏住呼吸，均匀速度与皮肤平行拔出导管。2.如导管退出时感到卡住，应是由于导管痉挛造成。切忌强行往外拉，以免导致导管断裂，应用热毛巾热敷血管待扩张后再试。3.拔管按压至少5min至不出血为止，防止皮下血肿4.在置管期间病人高热，应在管中取血，及外周取血，两组进行血培养对照比较。导管的管理1.严格无菌操作，防止感染2.严格交接班3.保持各管道通畅，在位4.妥善固定，预防逆行感染5.效期内使用，过程中严密观察导管有无异常情况，异常及时报告6.预防非计划性拔管医院感染病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得后发生的感染；但不包括入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。为什么医院感染在重症这么重要？增加患者的痛苦延长住院时间给患者精神和肉体带来新的伤害增加医务人员的工作量；给家庭和国家造成严重的经济损失。ICU医院感染因素（一）病人的易感性（二）ICU内环境的污染（三）先进医疗仪器消毒不彻底（四）各种侵入性操作为微生物提供入路与繁殖基地（五）完全胃肠外营养影响肝功能并改变肠道内的正常菌群（六）耐药菌株的增加使很多常用抗生素失去预防感染的作用（七）ICU设置不合理与不完善（八）对医院内感染重视不够ICU医院获得性感染的组成

感染部位ICU各种感染比例（%）

呼吸道58.01

血行性18.26

分泌物13.59

泌尿系5.68

其他4.46如何控制感染？

传播途径感染源易感宿主

感染链预防ICU医院感染的原则：切断感染链，保护易感宿主，保护人体正常棉衣功能和微生态平衡WHO提出控制医院内感染的关键措施有：消毒，灭菌，无菌技术，隔离，合理使用抗生素等。预防措施1.切断交叉感染的传播途径,有效控制感染，尽早拔除各种留置导管2.保持各种引流管的通畅每日更换，无菌操作，防止逆行感染。3.严格病房管理及消毒隔离制度一般措施1.医院感染控制的组织机构2.消毒灭菌设施：供应室高压蒸气灭菌3.医院感染的检测:

环境监测患者监测

4.垃圾分类：生活垃圾，感染性废物，病理性废物，损伤性废物，药物性及化学性废物具体措施（一）建筑设施及其环境的清洁保持与消毒处理1、ICU设施人体是室内空气中微生物的发源地,每人每分钟要释放700万个皮屑，每l～2d就要脱掉一层完整的皮肤,这些皮屑带有大量的细菌。由此可见，人的交通量越大，室内空气污染就越严重。因此，ICU应设于最清洁的区域内，最好远离人流量大的交通要口。入ICU前应备有更衣更鞋柜、手消毒设备。洗手池，最好是脚踏水龙开关。

2、空气净化及消毒(1)室内空气净化首先控制出入人员数量，减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有两种，一种是自然通风，即开窗换气，一般每日2～3次，每次20～30min。另一种为机械通风，也称为过滤除菌，主要是以物理阻留的方法去除介质中的微生物。其空气净化的程序为：污染空气进入→前置过滤→高效过滤→净化空间→气流排出。(2)空气消毒①紫外线照射②药物熏蒸及喷雾3、无尘与清洁的保持(1)墙壁、天花板墙壁和天花板不会构成严重污染，但应保持无尘和清洁，每日用湿抹布擦净，每月用消毒剂如0.2％过氧乙酸彻底擦洗一次。(2)门窗、柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃，每日需用0.2％过氧乙酸溶液擦拭，各室各类抹布分开使用，分类放置，定期消毒。3)地面地面须用0.2％过氧乙酸消毒剂湿拖后清扫，每日应不少于4次，可减少细菌数95％以上。(二)污染用品的消毒处理1、被污染的床单、被服类应及时更换2、床上用品如枕芯、棉被、褥垫、毯子等用后最好用环氧乙烷或γ射线消毒，如无条件，也可在日光下曝晒或用紫外线灯两面照射。3、便盆及尿壶最好病人固定使用4.医疗废物的分类放置：隔离病人或疑似传染病病人产生的生活废物，医疗废物要用双层黄色袋子，封闭后专程运送(三)装备与器械的消毒1.通气机和附带设备由于通气机中维持着一定的温度和湿度，有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓和克雷白氏杆菌，对通气机内部的清洁和消毒比较困难，对呼吸器消毒方法不够完善。2.外科器械ICU内使用的一切外科器械、敷料、换药盘碗等必须达到灭菌3.一次性使用的医疗器材在生产过程中灭菌较彻底，可以有效地预防交叉感染，使用方便安全可靠据报道，使用一次性器材后，手术后感染率降低约l／3。4.接触病人的各类物品如换要碗，镊子，止血钳，雾化面罩，呼吸机管道等在使用后用清水冲洗后用消毒液浸泡半小时，再用灭菌用水洗净后待干。物品经消毒供应室消毒后注意保存及消毒时限，避免污染5.监护仪与患者连接的导体物在病人转出后要及时清洁消毒。听诊器和体温计每个病人专用，病人转出后及时消毒，以及死亡病人的终末消毒。(四)抗生素的合理使用合理使用抗生素对ICU控制和成功地治疗感染极其重要。所以正确掌握抗生素使用指针，根据药敏选择敏感抗生素，并及时停药，防止二重感染及耐药菌产生。（五）人员管理1.医护人员加强医院感染知识和无菌观念的培训，使医护人员意识到医院感染的危害性，使每一位医护人员从被要求遵守消毒隔离制度转变为自觉的行为，从被动到主动，具有慎独精神。提高医护人员对洗手的重视程度，由于洗手是防止感染扩散的最简单而最重要的一项措施。2.患者适当对病人进行隔离，感染病人与非感染病人分开，特殊病人尽可能置于单间病房，如无单间，则将相同致病菌感染的病人安置于同一房间，并且操作时应提供保护屏障，使病人相互间的传播率降到最低。每个病人应有专人管理，做好床边隔离，在给其他病人做治疗或护理使，必须在规范洗手或用快速手消毒剂消毒后工作。3.家属及陪伴人员严格探视制度，限制探视人员的数量。特殊探视人员，如有传染病或疑似传染病者，免疫功能偏低等人员禁忌探视。凡进入ICU的人员必须戴帽子和口罩，穿隔离衣，换鞋和洗手，避免带入其他细菌做好健康教育工作，对病人和病人家属做好医院感染知识的宣传工作，使他们积极，自觉配合医护人员预防医院感染的发生护理干预1.严格执行消毒隔离制度2.严格无菌操作在吸痰、导尿及深静脉置管严格无菌操作

3.加强基础护理特别是昏迷病人的皮肤，口腔护理，定时翻身，拍背，扣击等综合胸部护理治疗及排痰，以防止肺部，皮肤等部位。应有效吸痰，避免频繁吸痰导致呼吸道粘膜损伤而增加感染的机会。ICU洗手为什么那么重要？

致病菌通过医护人员搀扶病人，测量病人的脉搏，血压和体温，翻身等等操作接触病人的手，肩膀或腹股沟及全身，接触床单，衣物，输液通道等途径传播。故洗手是最简单，方便，有效的预防和减少医院感染的重要措施。应使每一名医院工作人员，尤其是医护人员认识到洗手的重要性。而有些医护人员执行以上操作时居然没洗过一次手，有些则草草地将手淋湿，自然晾干或往白大褂上抹干。WHO洗手指征1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。发生职业暴露后的处理措施1.禁止双手回套针帽，一旦被针刺伤应立即挤出伤口处血液用肥皂水或流动水冲洗15分钟，禁止进行伤口的局部挤压，再用碘酊乙醇消毒后包扎，必要时采用病毒血清检查确定是否存在隐性感染2.若被HBV污染应尽早肌注乙肝免疫球蛋白，最迟也要在7天内注射0.06ml/kg3.若被HIV污染的针头刺伤立即在24小时报告有关部门备案，进行跟踪检测和治疗4.医护人员发生职业暴露后，应立即向医疗卫生机构上报，登记。ICU物品更换频率内部使用，仅供参考。专科引流管1.根据医嘱。2.污染随时更换。3.引流袋常规每天更换，量多时随时更换并计量。氧疗、人工气道及呼吸机相关管路1.根据医嘱2.污染随时更换3.吸氧管每天更换4.湿化瓶内蒸馏水每天更换，湿化瓶及输氧导管3天更换，常规周一、四更换5.气管插管用牙垫及胶布每天更换6.气管切开处扁平带及寸垫每周一更换输液及监测相关管路1.根据医嘱2.污染随时更换3.输液器，微泵延长管