第十章 胎儿异常与多胎妊娠

妇产科学《妇产科学》(第8版)

配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽3第十章胎儿异常与多胎妊娠编者段涛（上海市第一妇婴保健院）4第一节胎儿先天畸形

BirthDefects第十章胎儿异常与多胎妊娠无脑儿5第一节胎儿先天畸形

最常见女胎比男胎多4倍“蛙样”面容，颈项短，无大脑不可能存活无脑儿—诊断6第一节胎儿先天畸形

B型超声不能探及圆形颅骨光环，头端“瘤结”腹部扪诊胎头较小肛检及阴检凹凸不平的颅底部羊水AFP呈高值无脑儿-处理7第一节胎儿先天畸形一经确诊，立即引产警惕肩难产的发生脊柱裂8第一节胎儿先天畸形

隐性脊柱裂脊髓脊膜膨出脊髓裂脊柱裂-诊断9第一节胎儿先天畸形

妊娠18～20周是诊断最佳时机B型超声脊柱间距变宽，或形成角度呈V或W形母血及羊水甲胎蛋白高于正常脊柱裂-处理10第一节胎儿先天畸形一经确诊，建议引产脑积水和水脑11第一节胎儿先天畸形

脑积水：脑脊液过多，压迫正常脑组织水脑：双侧大脑半球缺失，颅内充满脑脊液脑积水和水脑—诊断12第一节胎儿先天畸形

B型超声颅内大部分被液性暗区占据体检跨耻征阳性

胎头高浮脑积水和水脑—处理13第一节胎儿先天畸形有生机儿前诊断者建议引产。原则是以产妇免受伤害，必要时颅内穿刺放液。其他畸形14第一胎儿先天畸形单心房单心室腹裂致死性侏儒联体儿21-三体综合征15第二节胎儿生长受限

FetalGrowthRestriction第十章胎儿异常与多胎妊娠16第二节胎儿生长受限定义

胎儿生长受限（FGR），又称胎儿宫内发育迟缓(IUGR)，是小于孕龄儿（smallforgestationalage,SGA）的一种。17第二节胎儿生长受限定义

SGA指出生体重低于同龄儿应有体重第10百分位数以下或低于其平均体重2个标准差的新生儿。18第二节胎儿生长受限定义

并非所有SGA均属于FGR。25%～60%的SGA属于“健康小样儿”。19第二节胎儿生长受限FGR-病因孕妇因素：营养、妊娠并发症与合并症等。

胎儿因素：调节胎儿生长的物质降低；基因或染色体异常。

胎盘因素：子宫胎盘血流减少，胎儿血供不足。脐带因素：脐带过长、脐带过细脐带扭转、脐带打结等。20第二节胎儿生长受限FGR-分类内因性均称型外因性不均称型外因性均称型病因原发性继发性混合型发育相称，均小不均称，头大相称，均小胎盘小，组织无异常体积正常，功能下降小，外观正常分类有助于病因学诊断，但对预后和临床治疗评估无明显帮助。21第二节胎儿生长受限临床指标：宫高腹围、胎儿发育指数、孕妇体重增长

辅助检查：B型超声、彩色多普勒超声、抗心磷脂抗体FGR-诊断22第二节胎儿生长受限

积极寻找病因

一般治疗母体静脉营养

药物治疗

胎儿监测和评估FGR-处理适时终止妊娠23第二节胎儿生长受限

积极寻找病因FGR-处理排除妊娠期高血压疾病TORCH检查抗磷脂抗体检查排查胎儿畸形必要时染色体检查24第二节胎儿生长受限

综合治疗FGR-处理左侧卧位吸氧均衡饮食静脉补充氨基酸、能量合剂药物低分子肝素、阿司匹林25第二节胎儿生长受限终止妊娠FGR-处理治疗后无改善，胎儿生长停止3周以上有胎盘功能不良证据有胎儿缺氧证据有妊娠合并症或并发症危及母儿者，以34周为界26第二节胎儿生长受限FGR-处理剖宫产阴道分娩原则：放宽剖宫产指征27第三节巨大胎儿Macrosomia第十章胎儿异常与多胎妊娠28第三节巨大胎儿欧美定义为胎儿体重≥4500g,我国定义为≥4000g

国内发生率7%,国外发生率15.1%

男胎多于女胎巨大胎儿29对母体：头盆不称、肩难产、宫缩乏力、产后出血

对胎儿：手术助产、颅内出血、锁骨骨折、臂丛损伤巨大胎儿-对母儿影响第三节巨大胎儿30

没有准确预测方法，需待出生后方能确诊

病史及临床表现:孕妇高危因素,妊娠期体重增加迅速

腹部检查：宫高＞35cm,跨耻征可阳性

B型超声:可预估胎儿体重,但对巨大儿预测有一定难度巨大胎儿-诊断第三节巨大胎儿31妊娠期：监测血糖

分娩期：充分评估,放宽剖宫产指征

预防性引产：不支持

新生儿：预防新生儿低血糖、低血钙巨大胎儿-处理第三节巨大胎儿32

胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。以胎头胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。

（附）肩难产-定义第三节巨大胎儿33

肩难产-处理请求援助,会阴切开屈大腿法(McRoberts法)

耻骨上加压法

旋肩法(Woods法)

牵后臂娩后肩法

四肢着地法第三节巨大胎儿耻骨上加压法第三节巨大胎儿屈大腿法(McRoberts法)经过这两种，超过50%的肩难产得以解决旋肩法第三节巨大胎儿牵后臂娩后肩法第三节巨大胎儿四肢着地法第三节巨大胎儿当以上方法均无效时，可采用以下方法:胎头复位法（Zavanelli法）耻骨联合切开断锁骨法39第四节胎儿窘迫FetalDistress胎儿异常与多胎妊娠第十章40第四节胎儿窘迫

胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期。胎儿窘迫41第四节胎儿窘迫胎儿窘迫-病因急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫前置胎盘,胎盘早剥脐带异常母体严重循环障碍缩宫素使用不当孕妇应用麻醉药或镇静剂过量母体血液含氧量不足子宫胎盘血管异常胎儿运输及利用氧能力下降42急性胎儿窘迫胎儿缺氧血流重新分配无糖酵解增加代谢性酸中毒心、脑损害慢性胎儿窘迫胎儿窘迫-病理生理变化慢性缺氧子宫胎盘灌注下降肾血流减少羊水过少第四节胎儿窘迫43

产时胎心率异常羊水胎粪污染

胎动异常酸中毒急性胎儿窘迫-诊断第四节胎儿窘迫44

胎动减少或消失胎儿电子监护异常

胎儿生物物理评分低

脐动脉多普勒超声血流异常慢性胎儿窘迫-诊断第四节胎儿窘迫45一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩

尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止

做好新生儿抢救准备急性胎儿窘迫-处理第四节胎儿窘迫46一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟

终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常，生物物理评分＜4分，应行剖宫产终止妊娠慢性胎儿窘迫-处理第四节胎儿窘迫47第五节死胎