急诊胸痛诊治流程

急诊胸痛的诊治流程

胸痛的临床特点临床表现的差异病种繁多严重者危及生命可救治性高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少目前胸痛诊治中存在的主要问题急性胸痛的鉴别与处理对策筛选可能危及生命的高危患者剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用基本思路突发胸痛2小时临床资料男性，75岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗

临床资料查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清无罗音，腹平软，两下肢无肿。急性心肌梗塞夹层动脉瘤急性肺梗塞急性心包炎张力性气胸食道病变诊断是什么？床旁十八导联心电图血清心肌标记物D2聚体测定MRI床旁心超进一步检查方法应包括主动脉夹层（AorticDissection）主动脉夹层主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层血肿。如不治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1%。夹层动脉瘤夹层动脉瘤分型

胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状

转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%）

疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助

主动脉夹层的临床特点(症状)高血压70%远端主动脉和36%近端主动脉

脉搏异常50%近端主动脉和15%远端主动脉

心脏杂音32%主动脉返流

低血压夹层累及头臂动脉,假性低血压主动脉夹层的临床特点(体征)男女比例2:1

危险因素(高血压或马凡综合征)

突发难以忍受的转移性剧痛

血压可以升高、正常或降低主动脉夹层的临床特征概括（1）（应同时记录两上肢血压）脉搏消失、心脏杂音

神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中）

心肌缺血或心肌梗死（10%）

主动脉关闭不全（A型60%）未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%主动脉夹层的临床特征概括（2）

急性心肌梗死(下壁)

神经系统

泌尿系统消化系统主动脉夹层的并发症胸片主动脉影及上纵隔增宽

经胸超声心动图主动脉根部增宽>42mm,内膜撕裂片经食道超声心动图

主动脉造影

增强螺旋CT扫描磁共振成像金标准?主动脉夹层的实验室检查夹层动脉瘤表现休息制动尽快镇痛首选吗啡

迅速控制血压SBP100-120mmHg,维持血压稳定

主动脉夹层的治疗原则（1）控制血压首选betablocker，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心率55-65次/分。足量betablocker

后，血压仍不理想，加用硝普钠。如存在betablocker

禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔心）。主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率，增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的betablocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而禁忌。主动脉夹层的治疗原则（2）一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）急性肺栓塞急性肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或坏死者称为肺梗死。

肺栓塞的栓子来源下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因，约占68%。

栓子阻塞肺动脉肺循环阻力增加，肺动脉高压右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全

室间隔左移，左心充盈减少体循环低血压或休克急性肺栓塞的病理生理栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大呼吸功能不全低氧血症、低碳酸血症急性肺栓塞的病理生理

呼吸困难最常见的症状，尤以活动后明显

胸痛可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛

晕厥可为肺栓塞的唯一或首发症状咯血常为小量咯血，大咯血少见咳嗽非特异症状急性肺栓塞的临床表现呼吸急促心动过速

颈静脉充盈或搏动血压下降甚至休克

P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音急性肺栓塞的临床表现动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图超声心动图

核素肺通气灌注扫描

血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影急性肺栓塞的实验室检查

高危因素心电图、X线胸片下肢DVT检查症状、体征动脉血气分析超声心动图D－二聚体测定诊断性结论肺灌注、通气显像<500ug/L排除急性肺栓塞高度可能肺栓塞低、中度可能肺栓塞正常按肺栓塞治疗增强CT或MRI排除肺栓塞诊断性结论肺动脉造影正常

肺动脉造影肺动脉造影肺栓塞的心电图表现肺栓塞的心电图表现动脉血气分析低氧、低碳酸血症，P(A-a)O2增大心电图超声心动图

核素肺通气灌注扫描

血浆的D2聚体螺旋CT肺动脉造影急性肺栓塞的治疗原则呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克静脉用抗凝剂，抗凝必须充分

溶栓治疗

急性肺栓塞的治疗原则溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。急性心肌心包炎急性病毒性心肌炎的诊断前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB病毒检测：EVs-RNA、CoxB-IgM、HV等排除其他：甲亢、AMI急性心包炎心电图表现缺血性胸痛冠脉狭窄斑块破裂

血栓血管痉挛白色血栓(富含血小板)（附壁）血流间断中断 UAP冠脉不全闭塞 NSTEMI红色血栓(富含纤维蛋白/红细胞)（腔内）血流持续中断 冠脉完全闭塞 STEMI猝死致死性心律失常病变急剧进展血栓性血管完全闭塞急性冠状动脉综合征

ACS的病理生理机制•斑块破裂•炎症•血小板粘附-聚集-激活•血栓形成•冠脉痉挛•血管内腔急剧减小CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevation急诊科对疑诊AMI患者诊断程序对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查；描记18导联心电图（常规12导联加V7-V9