多重耐药菌监管培训班发

华西医院医院感染管理部黄文治多重耐药菌监管——如何防控如何开展多重耐药菌的监测？常规临床标本中MDRO的监测抗菌谱基于临床标本的发生率监测分子生物学监测无症状患者的主动筛查环境微生物监测监管院级监管科级监管日常监管应急监管本次主要内容国家规范、指南、专家共识等文件中对多重耐药菌管理的要求我院实际采取的防控措施工作中常见的多重耐药相关问题探讨国内相关文件多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）医院隔离技术规范WS/T311-2009MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版预防与控制医院感染行动计划（2012—2015年）医院感染管理质量控制指标（2015年版）……指南中——严格实施隔离措施1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。医院隔离技术规范在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。患者隔离应限制患者的活动范围。应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环捷表面的污染。医务人员的防护

接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。

进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。医院隔离技术规范隔离措施（一）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌病人安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313医院隔离技术规范隔离措施（二）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌医院隔离技术规范隔离措施（三）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器密闭容器密闭容器医院隔离技术规范隔离措施（四）类别MRSAVRSA其他多重耐药菌生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈措施一：落实责任，纳入考核

少用治疗感染而非定植或污染

lessismore分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用结合临床表现和前期治疗效果判断措施二：抗菌药物导向性管理措施三：接触隔离单间隔离集中隔离床旁隔离如何隔离？将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活动范围减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染将病人隔离到一个角落措施四：参照危急值管理临床微生物室在审报告时及时发现MDRO菌株并按危急值的管理要求，立即通知临床科室和院感科。措施五：对高危科室患者的入科筛查高危科室：急诊ICU、综合ICU和呼吸ICU在患者入科24小时内采集痰（若无痰可采咽拭子）筛查CRAB和CRPA；其他临床科室遇有外院转入患者时，可根据实际情况参考执行措施六：使用隔离标识病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览页，放射检查页措施七：将病房内的MDRO患者信息纳入晨交班MDRO交班示范案例：昨日新收治多重耐药菌患者4例，其中MRSA1例（ICU转入），CRAB2例，VRE1例。本科室在院患者中共有多重耐药菌感染/定植患者12例，其中2床、5床为MRSA，34床、46床、55床、77床为CRAB，6床、65床为CRPA，19床、27床为VRE，67床、82床为CRE。提醒所有人注意措施八：防护用品的使用手套接触MDRO感染/定植患者时戴手套。若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，戴橡胶/乳胶手套。隔离衣有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等）有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时宜穿隔离衣听诊器血压计体温表微量输液泵……措施九：物品专用措施十：对护理人员要求护理人员尽可能固定，每班次固定1名护士护理同一名MDRO感染/定植患者，避免出现每班次多人护理该患者的情况。抢救或其他需要多人协作的操作除外。

护士床旁交班时，应将MDRO感染/定植患者放至最后措施十一：对医生要求医生查房时将MDRO感染/定植患者的查房放到本病室的最后，且不应同时超过3人。（1）如果房间内病床数≤7张病床，则查看MDRO感染/定植患者时，医疗组查房人数不同时超过3人。（2）如果房间内病床数＞7张病床，则在MDRO感染/定植患者1米区域内医疗组查房人数不同时超过3人。

（3）抢救或其他需要多人协作的操作除外。措施十二：对探视及陪伴要求各ICU探视每次限1人，非ICU科室限陪伴1人，探视1人。病房对陪伴进行教育，要求其做好手卫生等措施。聘请职业陪伴时，MDRO感染/定植患者的陪伴尽可能固定，一名陪伴宜仅陪护一名MDRO感染/定植患者；若一个房间内有多名同种MDRO感染/定植患者时，可由一名职业陪伴陪护。（通过与陪伴公司沟通，取得配合和谅解；执行中仍有不到位之处，但大多数情况下已经能做到。）措施十三：落实患者转科交接患者转科护理交接记录单措施十四：环境物表清洁消毒消毒浓度和频次医疗机构消毒技术规范：地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物体表面消毒方法同地面。隔离病房或床单元的物表、环境应每日上午、下午和晚上用500mg/L的含氯消毒剂清洁消毒1次，有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000mg/L溶液喷洒消毒。环境表面被病原体污染的频率污染人员：患者>医务人员污染源：MRSA鼻腔定植，15%在入院25小时内污染环境表面，25%在入院33小时内污染MRSA定植或感染患者能污染74%的病房环境表面VRE定植的患者能污染病房7%到71%的环境表面不动杆菌最容易在环境表面存活，甚至在干燥的环境表面存活艰难梭菌的环境污染率：症状携带者29%，腹泻患者49%到100%不等，症状消失后，持续皮肤定植和污染环境前一个患者有感染，后一个感染的危险因素作者研究设计和人群研究时间危险因素调整比例Martinez回顾性病例对照研究9个月病房持续VRE污染OR：81.7Huang回顾性队列研究20个月病房先前是MRSA感染者居住；病房先前是VRE感染者居住OR：1.4

OR：1.4Drees前瞻性的队列研究14个月病房先前是VRE感染者居住；病房环境培养阳性HR：3.8

HR：4.3

Shaughnessy回顾性队列研究20个月病房先前是CDI感染者居住HR：2.3

Nseir前瞻性队列研究12个月先前是假单胞菌感染者居住先前是不动杆菌感染者居住OR：2.3

OR：4.2Passaretti前瞻性队列研究30个月入住用汽化过氧化氢消毒后的MDRO患者房间入住用汽化过氧化氢消毒后的VRE患者房间IRR：0.36

IRR：0.20环境消毒关键是依从性H2O2蒸气可有效杀灭环境中污染的病原体，但需要房间密闭PassarettiCL,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis839环境/物表的清洁监测观察依从性制定指导意见清单环境/物表清洁消毒监测措施十五：行政支持美国公布5年国家行动计划

——紧迫而严重的威胁奥巴马说，抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”，他呼吁“尽一切力量确保抗生素的有效性”减缓耐抗生素的“超级细菌”的出现速度加强“超级细菌”全国性监测，向全国医院和医生提供抗生素耐药性实时数据开发更好的“超级细菌”诊断工具加速研发新型抗生素、疫苗和其他疗法加强有关国际合作，包括建立动物抗生素使用的全球数据库、帮助中低收入国家应对抗生素耐药性危机等/n/2015/0329/c14739-26765767.html2015APSIC马英九出席开幕式从SARS开始，发烧被怀疑，将台北市政府工作人员分为2组轮班料敌从宽，御敌从严国家手卫生计划，手卫生设施从62.6%提升至99.1%，依从性从75.8%提升到87.1%，感染率从2.2%降到1.8%CRAB从60.5%降至56.5%未来投入更多资源措施十六：督导改变工作模式，对MDRO患者每日督导问题1:对产ESBL菌株定植/感染都进行接触隔离？产ESBL菌株很常见，接触隔离所有定植/感染者可操作性差。2014年CHINET耐药性监测主要菌种分布不进行接触隔离，约1.5%的医院内感染传播率。关键还在于手卫生Tschudin-SutterS,etal.ClinInfectDis.(2012)doi:10.1093/cid/cis770CLSI2010M100-S20中对肠杆菌科细菌不需向临床报告是否为ESBLs。不做ESBL检测意味着不再需要去隔离ESBL。医院感染管理质量控制指标的多重耐药菌感染发现率未提及ESBL。对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈

卫生部《医院隔离技术规范》WSIT311-2009对于多重耐药菌定植者：未解决的问题多重耐药菌可定植很长时间，而且筛查可能为阴性2006年美国CDC预防MDRO指导意见提到3次培养阴性解除好像是合理的。但在我国该标准可操作性太差。有暴发：隔离尽可能长，直到暴发解除。主动筛查阳性但未采取去定植措施：隔离到出院或死亡。其他患者：何时接触隔离不明。问题2:多久解除接触隔离？问题3：是否需要主动筛查和去定植？主要适用于：控制暴发MDRO经过以上措施仍无法控制优点：1.及早找出潜在的传染源2.如果去定植，可能减少自身感染和传播感染缺点：1.传染源多：内源性、医务人员、访客、环境等2.定植者不一定比非定植者感染风险高3.需要充足隔离条件，隔离本身也有副作用4.需要去定植，部分MDRO无有效去定植措施5.目前最受关注的鲍曼，尚无标准化筛查方案6.经济、劳动量增多和工作中心转移问题4：质控指标如何解读？国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知

国卫办医函〔2015〕252号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标（可从国家卫生计生委网站医政医管子站下载）。现印发给你们，供各级卫生计生行政部门、质控中心和医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。各省级卫生计生行政部门要加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信