护士心电图讲座

心电图诊断心内科ECGdiagnostics概述心律失常

心脏传导系统解剖与生理窦房结:正常起搏点,自律性最高结间束:连接窦房结和房室结房室结:次级起搏点希氏束:产生希氏束电位束支:右束支,左束支(左前.左后)浦肯野纤维:传导速度快,自律性低概述心律失常

心脏激动的正常传导

窦房结 结间束 心房肌(P波) 房室结 希氏束右束支左束支浦肯野纤维 心室肌(QRS波)概述心律失常

心律失常的病因与发生机制病因：心脏病非心源性病因发病机制冲动形成异常异常自律性--传导系统；心房、室肌细胞触发活动--房、室与希浦系统后除极（在动作电位后产生后除极活动）冲动传导异常折返激动—两个或以上传导性与不应期不同的通路组成环路传导阻滞--不应期病理性延长，使传导中断概述心律失常

心律失常的分类冲动形成异常窦性心律失常:窦速,窦缓,窦不齐,窦停异位心律:被动性--逸搏与逸搏心律(A.AVN.V) 主动性--早搏与心动过速(A.AVN.V) 扑动与颤动(A.V)冲动传导异常生理性:干扰与脱节病理性：窦房、房内、房室、室内传导阻滞房室传导途径异常:预激综合症(W-P-W)窦房结性心律失常正常窦性心律P-QRS-T顺序出现P波窦性(II.III.aVF直立.aVR倒置)P-R0.12-0.20秒QRS室上性频率60-100次/分心律失常

窦房结性心律失常心律失常

窦性心动过速心电图:

窦性心律,频率大于 100次/分,渐始渐止

临床意义:

多种生理.病理因素处理:

治疗病因,去除诱因;

阻滞剂窦房结性心律失常心律失常

窦性心动过缓心电图:

窦性心律,频率小于 60次/分,常伴不齐临床意义:

生理.病理.药物因素处理:

治疗病因,去除诱因;

阿托品.麻黄素.异丙肾.起搏器

窦房结性心律失常心律失常

病态窦房结综合症病窦综合症,窦房结功能不全(SSS)病因:

传导系统退行变.冠心病.风心病.心肌炎.心肌病.迷亢.药物心电图:

自律性异常+传导阻滞--窦缓.窦停搏.窦房阻滞.逸搏.可合并快速房性心律失常(快-慢综合症)和房室传导阻滞(双结病变）其它检查：固有心率（IHR）测定,窦房结恢复实践与窦房传导时间测定临床症状:

乏力.胸闷.眩晕.黑蒙.晕厥处理:

无症状，不必治疗，仅定期观察有症状：阿托品.麻黄素.异丙肾.起搏器病态窦房结综合征房性心律失常心律失常

房性早搏病因:

见于正常人(60%)和器质性心脏病病人

临床症状:

心悸心电图:

提前出现P´-QRS-T波群; P´波异型于窦性P波; P´-R间期大于0.12秒; QRS室上性或伴差异传导 代偿间期常不完全处理:

针对病因,镇静剂,

阻滞剂，普罗帕酮房性心律失常房性早搏aVRV1II心律失常

房性心律失常心律失常

房性心动过速分类根据发生机制与心电图表现不同：

1、自律性房性心动过速2、折返性房性心动过速3、紊乱性房性心动过速房性心律失常心律失常

房性心动过速病因:

心梗、慢性肺部疾病、大量饮酒、各种代谢障碍、洋地黄中毒（自律性增高）临床症状:

心悸,胸闷，呈短暂或持续发作，体征：心律不恒定，S1强度变化心电图:

1.规律出现P-QRS-T波群；2.波与窦性不同(Ⅱ、Ⅲ、aVF直立)，P-R间期大于0.12秒;3.QRS室上性或伴差传;4.心房率150-200次/分；5.常出现二度Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滞；6.发作时心率逐渐加速，刺激迷走神经不能终发作。自律性房性心动过速房性心律失常心律失常

房性心动过速病因:少见，发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位临床症状:

心悸,胸闷心电图:

规律出现P-QRS波群; P波与窦性不同; P-R间期通常延长; QRS室上性或伴差传; 频率150-200次/分 可伴房室阻滞处理:参照阵发性室上速折返性房性心动过速房性心律失常心律失常

房性心动过速病因:慢性组塞性肺疾病、心衰的老年人、洋地黄中毒、低血钾

临床症状:

心悸,胸闷心电图:

常有3种或以上形态各异的P波; P-R间期各不相同; 心房率100-130次/分 部分P波因过早发生而阻滞，不下传，心室率不规则可发展为心房纤颤处理:针对原发病，维拉帕米、胺碘酮紊乱（多源）性房性心动过速房性心律失常心律失常

心房扑动病因:

有或无器质性心脏病,心外术后临床表现:

心悸,胸闷,心衰;可变为房颤心电图:

P消失.锯齿状扑动波(F波，II.III.aVF.V1最明显）F波频率250-350次/分QRS室上性或伴差传心室率规则或不规则（房室传导比率）处理：

直流电复律(最有效的方法）;

洋地黄异搏定.

阻滞剂控制室率;

ⅠA(奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）转复窦率并预防复发合并心衰或冠心病者，应选用胺碘酮预防.

射频术根治房性心律失常心房扑动心律失常

房性心律失常心律失常

心房颤动病因:有或无(特发性)器质性心脏病临床表现:阵发或持续性

心悸,胸闷,心衰,体循环栓塞

心音强弱不等,心率快慢不一，脉搏短绌心电图:

P消失.快速混乱颤动波(f波)f波频率350-600次/分QRS室上性或伴差传;室律极不规则(R-R.振幅不一)室率多100-160次/分房性心律失常心律失常

心房颤动治疗原则:病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律.抗凝1.急性房颤（初次发作在24-48小时内）（1）洋地黄、-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂静注，常在24-48小时内转复心衰或低血压忌用-受体阻滞剂与维拉帕米预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂（2）药物或直流电复律ⅠA(奎尼丁）:很少用(致死性室性心律失常)ⅠC（普罗帕酮）:不宜用于严重器质性心脏病（室性心律失常）III类（胺碘酮）急性心衰或血压明显降低：紧急电复律房性心律失常心律失常

心房颤动治疗原则:病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律.抗凝2.慢性房颤（阵发性、持续性、永久性）（1）阵发性：常自行终止，急性发作同前（2）持续性：复律、维持窦律药物：普罗帕酮、索他洛尔、胺碘酮直流电复律（3）永久性（复律与维持窦律无效者）控制心室率：地高辛、-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂

房性心律失常心律失常

心房颤动治疗原则:病因.诱因.控制室率.复律.维持窦律.抗凝3.预防栓塞并发症（1）华发林

适应症：过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病、老年患者、左房扩大、冠心病

INR（凝血酶原时间国际标准化比值）：2.0-3.0（2）阿司匹林

适应症：不宜用华发林者、无上述危险因素300mg/日房颤持续>2天，复律前应用华发林抗凝3周，转律后继续治疗3-4周。紧急复律可选用肝素静脉抗凝4.其他：射频消融、外科手术、房室结改良和阻断+起搏器交界性早搏病因:

多见于正常人

临床症状:

心悸心电图:

提前出现QRS-T波群; P波逆行性,位于QRS前.中.后 P-R间期<0.12秒,R-P<0.20秒; QRS室上性或伴差异传导处理:

多无须治疗，对病因,镇静剂,

阻滞剂房室交界区性心律失常心律失常

房室交界区性心律失常心律失常

交界性早搏IIaVF房室交界区性心律失常交界性早搏心律失常

房室交界区性心律失常心律失常

交界性逸搏与心律病因:

见于迷走张力高.显著窦缓.AV阻滞

临床症状:

心悸,胸闷心电图:

P-P长间歇后的正常QRS-T波群; 无P波或P波逆行性,位于QRS前后 频率35-60次/分(连续逸搏)常伴AV分离(室率大于房率)处理:

多无须治疗;提高窦律,改善AV传导IIIIII阵发性室上性心动过速心电图特征：QRS波群形态正常，RR间期规则的快速心律机制：大部分由折返机制引起分类：窦房折返性心动过速心房折返性心动过速房室结内折返性心动过速

利用隐匿性房室旁路逆行传导的房室折返性心动过速

90%

心律失常

阵发性室上性心动过速心电图:

房颤时 P波消失,代之以f波 R-R极不规则,频率极快 QRS宽大畸形,宽窄高低不一 间或有正道下传的窄QRS波群 食道调搏:

食道心房刺激可复制心动过速心动过速时R-P’>0.07秒预激综合症心律失常

预激综合症治疗:

平时不需治疗心动过速终止--迷走刺激药物：ATP、异搏定、普罗帕酮、食道调搏

房颤治疗--电复律.心律平.胺碘酮禁用洋地黄.异搏定.利多卡因等预防--心律平.胺碘酮等

根治--导管射频消融术彻底阻断旁道预激综合症心律失常

室性心律失常病因:

见于正常人和心脏病病人,药物等

临床症状:

心悸不适心电图:

提前出现QRS波群; QRS宽大畸形,继发ST-T改变配对间期多恒定 代偿间期完全 室性早搏心律失常

室性心律失常室性早搏

心电图:

二联律--窦性与室早交替;单形性室早--配对间期相同,图形相同; 多形室早--配对间期相同,图形不一致;多源室早--配对间期.图形均不同;二联律多源室早插入性室早单源室早心律失常

室性心律失常室性早搏治疗:

正常心脏--无症状不需治疗;有症状口服镇静剂,

阻滞剂,异搏定

急性心梗--前壁，如发生窦速与室性期前收缩，早期应用-受体阻滞剂（既往常规利多卡因）

不主张预防性应用抗心律失常药

慢性心脏病变--

阻滞剂,异搏定,慢心律,心律平,胺碘酮

心梗后应避免应用Ⅰ类药物（胺碘酮、

阻滞剂）

洋地黄中毒--停药,补钾,苯妥因钠 心律失常

室性心律失常室性心动过速发生机理:心室异位兴奋增强或心室内折返激动病因:

见于正常人(特发性室速)和心脏病(冠心病心梗后.心肌病)病人,药物中毒等

临床症状:

心悸（持续时间、心室率、基础心脏病、心功能状态）持续性-->30秒，需药物或电复律终止，常伴有明显雪柳动力学障碍与心肌缺血非持续性--<30秒.能自行终止，通常无症状，心悸不适,胸闷,

心律失常

室性心律失常室性心动过速心电图:

室早连续出现3个以上; QRS宽大畸形,继发ST-T改变频率100-250次/分 房室分离,室性融合波和心室夺获心律失常

室性心律失常室性心动过速治疗原则:

有器质性心脏病或有明确诱因：首先针对性治疗；无器质性心脏病者发生非持续性短暂室速(无症状或血流动力学影响):同室早持续性发作，无论有无器质性心脏病：均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速：也应考虑治疗

心律失常

室性心律失常室性心动过速治疗:

特发性--异搏定.心律平中止发作和预防复发;导管射频消蚀根治 病理性--利多卡因,

心律平,胺碘酮,电复律,自动转律除颤器(AICD) 预防复发—去除病因和诱因，

阻滞剂,慢心律,胺碘酮 心律失常

室性心律失常室性心动过速(尖端扭转型)发生机理:不明,可能与心室多个异位兴奋点兴奋性增强有关,为多形性室速的特殊类型病因:

见于先天性Q-T延长,电解质紊乱,奎尼丁中毒,三度房室传导阻滞

临床症状:

胸闷,血压降低,晕厥,恶化为室颤和猝死心律失常

室性心律失常室性心动过速(尖端扭转型)心电图:

同室速但频率更快(200-250次/分) 多有Q-T间期延长(>0.5秒)