临床营养治疗进展

临床营养支持进展主要内容:资料来源说明临床营养支持概况肠内营养肠外营养临床营养支持管理措施

资料来源说明诊疗指南与操作规范美国营养学会欧洲营养学会ASPENASPENguideline，2009中国营养学会1945年成立《中国居民膳食指南(2007)》中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN，2004年12月成立南京军区南京总医院

解放军普通外科研究所

临床营养支持概况20世纪医学重要成就营养支持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环营养有治疗作用营养支持--→营养治疗Nutritionsupport--→nutritiontherapy（nutritionsupporttherapy）--ASPENguideline，2009营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用JAMADEC172008:2798-2799营养支持治疗的实质是代谢调控

（metabolicmodulation）营养支持在治疗措施中地位在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良……），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前给予。营养支持的目的维持氮平衡，保持瘦肉体----→维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复住院患者营养风险筛查

NRS-2002评估表营养状态的蛋白质标记半衰期（天）正常血浆浓度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l转铁蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）2天(0.2-0.4)g/l视黄醇结合蛋白（RBP）10-12小时(0.372±0.0072)g/l纤维结合蛋白（FN）4-24小时(1.82±0.16)g/l肠内营养与肠外营养的选择入住ICU头7天，如不能给予肠内营养（EN）可不给予营养支持治疗。发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人，全肠外营养（TPN）应延迟至住院第一个7天后且EN又不能应用时可开始给予。ASPENguideline，200920世纪70年代“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”；20世纪80年代“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”；20世纪90年代“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；当前

“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。

---黎介寿营养支持“金标准”途径的改变营养支持的种类补充性营养支持

--原有营养不良--丢失量过大维护性营养支持

--病情重，损耗较大--不能经口进食时间较长（5天以上）治疗性营养支持

--应用药理性营养起治疗性作用

肠内营养

肠内营养的优点1、改善门静脉系统循环2、有利于恢复肠功能

3、有利于维护肠屏障功能

4、有利于改善肝胆功能

5、有利于蛋白质合成

6、有利于肠襻组织的康复

7、有利于免疫功能的调控

8、对物质的吸收有一定的选择性(对肠道病理生理的新认识)

早期肠内营养的目的

促使肠功能恢复维护肠屏障功能

预防细菌移位

加强免疫调控功能

调整肠道微生态

（围术期：更迟禁食，更早进食?）及早给予肠内营养

肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量。

----ASPENGuidelines2009肠内营养中心法则☆如果肠道功能正常就应该使用肠道☆如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

---给予途径的艺术

☆如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能

----肠道营养的配方

☆如果一段肠道有部分功能，也要利用这一段有部分功能的肠道

----给予途径与配方的完美结合肠内营养给药方式口服一次性投给注射器一次注入，每日6-8次间歇重力滴注肠内营养袋经输注管、汁滴室与喂养管相连，每日滴注4-6次连续经泵滴注持续12~24小时，3~4日的启动期肠内营养输注途径经皮内镜下胃造口术（PEG）肠内营养输注泵肠内营养的醒目标识肠内营养的适应症吞咽或咀嚼困难、意识障碍或昏迷消化道瘘短肠综合症炎性肠道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病纠正和预防手术前后营养不良其他：肝功能不全、肾衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等肠内营养的并发症胃肠道并发症

误吸腹胀腹泻机械性并发症代谢性并发症肠内营养的禁忌症由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍完全性肠梗阻无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘各种肠内营养入径（鼻-胃-肠、胃空肠造口等）的特殊禁忌存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭的终末期患者肠内营养中、小分子营养素组成化学成分明确采用现代制药或食品工程技术配制营养全面，搭配合理易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收无渣或残渣极少，粪便数量显著减少不含乳糖，适用于乳糖不耐受者对肠道和胰腺外分泌刺激较轻可经管饲喂养肠内营养与普通食物的区别肠内营养与普通食物的区别普通食物不适合进行管饲——易堵管营养成分、含量不均衡制作费时费力费用问题卫生问题肠内营养制剂整蛋白型—适于胃肠道功能正常病人价廉、味美、膳食渗透压较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道差，渗透压高，可能发生高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人渗透压低，吸收不逊于氨基酸疾病适用型我院肠内营养制剂百普力

肠内营养混悬剂(SP)500ml/瓶

Peptisorb98.63元能全力

肠内营养混悬剂(TPF)500ml/瓶

Totalproteinfibre49.71元肠内营养制剂药品碳水化合物脂肪蛋白质渗透压膳食纤维百普力麦芽糖糊精MCT/LCT=1/1短肽/氨基酸470无能全力麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506种能全素麦芽糖糊精植物油100%酪蛋白320无康全甘麦芽糖糊精MCT/LCT=1.54/1100%酪蛋白265无瑞代缓释淀粉植物油大豆蛋白3201种瑞能肠内营养制剂碳水化合物脂肪蛋白质糖:脂热氮比百普力（短肽）70%15%15%4.７：１156:1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4:1133:1能全素（整蛋白）48%36%16%1.3：1133:1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：1100:1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66:1142:1瑞能纽迪希亚（NUTRICIA）公司

复尔凯TM肠内营养输注系统

肠外营养

肠外营养的适应症重度营养风险或蛋白质-能量不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10-14d）无法恢复正常进食者。胃肠道功能障碍。肠梗阻、消化道瘘、短肠综合征。重症活动期炎性肠病，无法耐受肠内营养支持。重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。放射性肠炎。肠外营养的禁忌症严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。休克、器官功能衰竭终末期。肠外营养的并发症技术性并发症

气胸血管损伤神经或胸导管损伤

空气栓塞代谢性并发症

补充不足糖代谢异常肠外营养本身感染性并发症

导管性脓毒症肠外营养的输注途径周围静脉导管（PVC）中心静脉导管（CVC）

颈内静脉锁骨下静脉股静脉肠外营养支持方法全营养混合液输注系统

全合一

多腔袋各种营养液单瓶输注肠外营养的药物选择碳水化合物脂肪蛋白质水电解质(钠、钾、钙、镁、磷、氯)微量元素（铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘）维生素（水溶性、脂溶性）胰岛素生长激素氨基酸制剂发展回顾

类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA-Ⅰ500ml（辰欣）18AA-Ⅴ250ml（海王）第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：15AA肾用：9AA小儿用：19AA-Ⅰ100ml（双鹤）单方制剂丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸钠精氨酸门冬氨酸钾镁脂肪乳注射液20%英脱利匹特（长链脂肪乳）30%英脱利匹特（长链脂肪乳）华瑞：20%力能（中/长链脂肪乳(C6-24)）辽宁海思科：20%中/长链脂肪乳注射液(C8-24)

20%力文（结构脂肪乳注射液(C6-24)）华瑞：10%尤文(ω-3鱼油脂肪乳）中链和长链脂肪乳区别中链脂肪酸进入线粒体氧化的过程无需肉毒碱参与。因此，血清