肺栓塞的护理查房

肺栓塞的护理查房内二谢佳玲一病情汇报黄某，女，70岁，于2015.2.15.入院主

诉：反复双下肢水肿1月，喘累3天门诊以喘累待查，收入院步入病房，神志清楚，测T:36.4℃P:74次/分R:18次/分BP:128mmHg/78mmHg，患者入院后于2016.2.16行胸部CT检查、肺动脉血管成像示：左右肺动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。诊断为肺栓塞。医嘱：一级护理，病危，吸氧，绝对卧床休息，医嘱予以降脂，抗凝等对症治疗。静脉输入：疏血通，前列地尔，环流腺苷皮下注射：克赛口服：华法林，阿托伐他订，博苏，呋塞米，螺内酯既往史：。既往有双膝骨关节病史。既往行阑尾切除术及剖腹产手术史。辅助检查：凝血试验:血浆D-二聚体(D-Dimer)测定2.90mg/L↑。肾功:肌酐85.0umol/L↑。空腹血糖：7.82mmol/L↑。血脂：总胆固醇7.03mmol/L↑、低密度脂蛋白胆固醇5.22mmol/L↑、脂蛋白(a)2116mg/L↑。肝功：高敏C反应蛋白14.22mg/L↑、乳酸脱氢酶278.2U/L↑、白蛋白41.7g/L。肾早期损害:α1-微球蛋白28.10mg/L↑。尿常规:尿胆原+-normumol/L异常、小圆上皮细胞3.10/ul↑。心肌损伤标志物检测:肌钙蛋白I0.047ng/ml↑，血常规:血小板12210e9/L↓、白细胞8.3310e9/L、红细胞4.1310e12/L、中性粒细胞比率78.9%↑、C反应蛋白.6.06mg/L，B型钠尿肽:B型钠尿肽380.00pg/ml↑。胸片：双肺类慢性支气管炎样改变；心影轻度增大，主动脉型；主动脉增宽；胸椎侧弯、退行性变。甲功全套、糖化血红蛋白均无明显异常胸部CT检查、肺动脉血管成像示：左右肺动脉主干末端及分支广泛栓塞。双肺类慢性支气管炎、肺气肿。双肺少许感染。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性改变。床旁下肢血管彩超示：双下肢股、腘动脉粥样变。血气(动脉血):酸碱度(PH)7.487↑、二氧化碳分压(pCO2)27.5mmHg↓、二氧化碳分压(pCO2)3.66Kpa↓基本概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型,即通常所称肺栓塞肺栓塞的发病机制对呼吸功能的影响通气/血流比例失调肺不张肺梗死对循环功能的影响肺动脉高压和右心功能障碍左心功能障碍心肌缺血肺栓塞病理生理－呼吸生理生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞病理生理－血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞病理生理－神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加肺栓塞的病因下肢和盆腔血栓心脏病肿瘤妊娠和分娩其他其他少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞意外事故造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞高危人群40岁以上，肥胖或有血脂异常患者（此患者具有）长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车、飞机、汽车者（时间超过6小时）长期卧床或需要制动人群急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后，严重创伤或急性脊柱损伤患者孕产妇，肿瘤，急性心梗及心功能不全患者患有肾病综合征的儿童临床表现一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难：

栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率>20次/分胸痛(胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥：PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽临床表现二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。临床表现三、深静脉血栓形成的表现如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。实验室检查动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，也可完全正常血浆D-二聚体（D-dimer）急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除影像学检查

X线胸片肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大

影像学检查及其他检查放射性核素肺通气/灌注扫描肺动脉造影检查(PAA)螺旋/电子束CT肺动脉造影（CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一磁共振成像（MRI）超声心动图和周围血管超声检查心电图检查大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。PTE的临床分型急性肺血栓栓塞症大面积PTE（massivePTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上。非大面积PTE（non-massivePTE）未出现休克和低血压的PTE慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）PTE的治疗一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器一般处理与呼吸循环支持治疗一般处理：

监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗：

有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺抗凝治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服）抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。普通肝素

静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；

皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h低分子肝素我科常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙

皮下注射根据体重给药每日1—2次，需使用5—10天抗凝治疗华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第1～3天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3～5mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少4～5d,INR连续二天达2--3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，＞3～6个月，或终生溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓溶栓治疗禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。

常用溶栓药物

尿激酶(UK）负荷量440