医院等级评审医务准备工作体会

医院等级评审医务准备工作体会金华市中心医院医务科季敬伟2011年1月20日一、评审特点⒈参与评审专家多、分工细、时间长、要求高；⒉追踪检查（thetracermethodoldgy）—模拟案例检查，涉及多学科、多部门、多环节的配合协调的整体技术水平，连贯救治和管理能力。⒊临床日常运行工作检查，从晨会交接班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（转诊）出院，随访均有实地查看。⒋反向检查法，注重现场，又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人），科、院二级资料反映，全面完整要求，缺一不可。⒌医疗服务质量管理突出重点科室与环节，且要求持续改进。⒍注重依法依规执业，维护患者的权益。二、医务重点准备内容（一）依法依规执业⒈执业医师法、献血法、传染病防治法、药品管理法、母婴保健法、侵权责任法等，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，履行《执业医师法》五项义务。⒉医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、处方管理办法、病历书写基本规范等行政法规和部门规章。⒊医务人员必须特证上岗执业《医师资格证》、《执业医师注册证》；特殊岗位培训上岗证（护士不能从事，终止妊娠技术工作）；遗传病诊断和产前诊断—卫生部发《母婴保健技术服务执业许可证》；婚前医学检查—省卫生厅发证；助产技术服务，结扎和终止妊娠—市卫生局发证；执业注册：执业类别、地点、范围三项必须符合。⒋医务人员从事诊疗活动，必须遵循相关诊疗技术规范常规和指南，各科各专业要制定各自疾病的诊疗常规和操作规程，并要了解基本内容。⒌医疗技术准入管理第二、三类医疗技术，重点检查是否超范围执业（核对医师、技师、执业注册证、通过病程录、手术记录、麻醉单、报告单等检查）；第一类医疗技术（医院管理）⑴技术目录⑵手术医疗资格准入制度、分级授权、手术审批⑶高风险诊疗技术管理ICU实行授权的高风险技术操作1)深静脉穿刺术8)经皮气管切开术2)PICCO导管放置术9)呼吸机管理连接和参数设置技术3)Swan-Qanz导管放置术10)纤维支气管镜检查技术4)动脉穿刺置管术11)电击除颤术5)主动脉球囊反搏术12)肾脏CRRT术6)临时心脏起搏术7)紧急气管插管术PICCOPulseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput脉波指示剂连续心排出量监测。卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》高风险诊疗操作的资格许可授权制度通常需要由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性，高难度操作常用项目如下：经皮动脉置管术心包穿刺术各种途经的中央静脉置管术经皮气管切开置管术肺动脉置管术诊断性腹腔灌洗术经静脉临时起搏器安置术腹膜置管透析术心律转复/除颤术机械通气气管内插管术持续动静脉血滤和透析胸腔闭式引流术人工体外膜肺纤维支气管人工心室辅助三腔管气囊堵塞术主动脉球囊反搏人工肝与血浆置换术⑷新技术、新项目的准入管理准入程序、风险防范、知晓（医生、患方）⑸重大医疗过失行为报告制度重点：医疗及护理缺陷，输血反应及输血感染性疾病药物不良反应，医疗器械所致不良事件，等项目的监测、报告、登记和处理制度。（二）患者的权利保障⒈患者的权利：治疗权、知情权、选择权（诊疗方案、高值耗材、放弃治疗）隐私保密权、安全保障权、投诉权、获得信息权、宗教信仰、民族风俗习惯尊重权等。

⒉知情告知：手术、特殊检查、特殊治疗—书面告知；72小时谈话、手术前、化疗、放疗、输血（血制品）、病情变化、激素使用、重大诊疗措施改变、自费项目＞200元耗材，新方法治疗等。⒊隐私保护：不泄露病人的相关信息，不公开场合谈话病人的病情、诊疗过程，教学时要合理保护、姓名、肖像、隐蔽部位、减少陪诊人员，男、女分诊分值等。⒋患者安全⑴准确识别患者身份，唯一的标识管理、住院号、腕带使用；⑵口头医嘱正确使用。

⑶手术安全检查①统一明确手术部位标记；②围手术期病人安全管理、术前、完善检查、评估、施术者、麻醉师亲自查看术中、检查、改变术式谈话、术后、复苏、主刀开具医嘱、术后首程、手术记录、术后48小时术者查房；③手术风险评估，手术类型、切口清洁程度、麻醉分级、手术时间等。⑷危急值管理、项目、范围、报告、接获、处理流程和可追溯。⑸患者意外防范、压疮、