实时护理记录与质控管理

实时护理记录与质控管理护理记录的法律意义护理记录作为病案的重要组成部分，是护患双方举证的依据护理记录反映了护士在观察、护理患者过程中的行为及护理工作质量具体化的一个体现书写好护理记录，对确保病人安全具有重要的法律效应实时性护理记录涵义实时性护理记录：书写时间特别强调记录的“实时性”，即随时做，随时记“实时”：保证时效性，对护理记录必须及时，不得拖延和提早，更不能漏记，保持记录最新资料首次护理记录住院过程护理记录出院护理记录护理记录结构护理病历书写的基本原则和要求客观真实准确及时连贯完整简明扼要、清晰动态、不重复护理措施适当全面、承上启下反映专科特点、体现护理行为体现因人施护、因需施护前后内部不矛盾、有效果评价护理病历书写的基本原则和要求

护士书写护理病历必须遵循的重要原则：（1）明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责！！

（2）有利于保护医患双方合法权益，避免医疗纠纷

实时护理记录内涵书写要求

客观性：客观反映患者病情发生、发展诊疗护理过程中患者对健康问题的反映，实施的护理措施及护理效果，非主观臆断和推测

真实性：记录的内容与病人的情况相一致，真实再现病人诊疗过程发生的与护理相关的事件，可信、可靠、可用准确性：记录的内容符合患者诊疗护理的实际过程，记录内容与患者状况相一致，医护记录相符，数据准确无误

实时护理记录内涵六性要求及时性：及时进行评估、检查，调整护理措施并记录，使护理记录反映患者的最新的动态的状况

连贯性：护理记录要体现护理工作的连续性，上一个时间点实施治疗和护理后，下一个时间点都要准确地记录患者的反映过程和变化结果完整性：包括从入院到出院的全过程，对病人的身心、社会、文化、教育等各层面需要所做的护理评估，实施的护理措施及其效果

首次护理记录书写要求是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录是指新入院患者进行的首次全面评估后的记录个人资料、护理评估、住院告知、护理重点书写对象：患者入院后由责任护士在本班完成根据患者专科选用不同专科的首次护理记录单

个人资料收集方式护理评估询问、护理体查住院告知查阅病历资料根据护理重点基础护理评估问题专科护理患者安全

当入院评估患者存在专科护理问题、基础护理问题或现存和可能发生的安全问题时，则作为首次护理的重点，入院首次护理记录需记录患者的护理措施首次护理记录书写要求住院过程护理记录书写要求住院过程护理记录应反映护理工作的连续性，护士应按照程序的思路，结合相应专科疾病护理的特点，确定病情观察重点内容，并实时乐观地记录所观察到病情及所采取的护理措施和效果

住院过程护理记录书写要求通用式护理记录单：表格式记录含义：对患者住院期间护理过程的及时性连续性的乐观记录记录内容：病情观察和评估、护理措施和效果评价

书写对象书写思路书写时间注意:同一患者在一个班次应出现多个时间点的记录，及时反映病情及治疗护理动态，不是交班前才写小结性记录

住院过程护理记录书写要求记录所观察到病情动态变化采取的护理措施及护理效果记录护理干预提供的护理照料记录特殊检查、治疗、用药，观察早点及向病人交代的注意事项

住院过程护理记录书写要求护理措施：是指护士为使病人达到预期目标而拟定的护理活动护士独立决定实施的护理措施遵医嘱处理的护理措施

与其他医务人员协同完成的护理措施*切勿记录不适当护理措施住院过程护理记录书写要求手术护理记录：重点记录对病情观察、术前准备情况向病人和家属交待主要注意事项及护理措施执行和用药情况送手术当时：重点记录送手术室时间、麻醉方式、手术名称术后记录：病人返病房时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口及引流情况、术后医嘱执行情况继续动态的观察及术后康复指导、对护理的需求等内等等住院过程护理记录书写要求病情危重住院期间病情稳定有问题时随时进行实时记录病情危重医生开出告危重医嘱按危重患者护理常规护理住院过程护理记录书写要求+住院病人外出护理记录填写“住院病人外出告知书”*签署外出告知书的外出护理记录:*私自外出护理记录:出院专科护理记录书写要求出院护理记录可在出院时间点上写病人当前的健康状况及出院指导病人在转出、转入时间点要写记录简要写当时现状及提醒注意事项护长检查书写要求护长/组长检查护理记录要及时转科前护理记录应有检查签名

急转科后由原科室补检查签名

出院时护理记录要有检查签名

护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题首次护理记录缺陷资料收集不全面护理评估欠准确未根据评估的问题提出护理重点(基础护理、专科护理、安全护理)护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题护理记录内涵缺陷(1)客观病情记录缺陷:主观的描述、判断、结论、含糊其词、自相矛盾的词语或抄袭他人的记录内容(2)

病情及时记录缺陷:在时间上不能及时、动态反映病情变化及护理效果(3)护理记录真实性缺陷:没有经过自己实施观察、检查、分析、护理才做记录病情护理记录缺陷护理记录准确性性缺陷:书写内容准确性差(5)

护理记录连贯性缺陷:护理记录不能动态反映患者的病情、治疗及护理效果(6)护理记录完整性性缺陷:部分资料欠缺，评估不完全、记录时欠斟酌，少记或漏记护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题其它缺陷与潜在的法律问题：单纯记录问题而无相应的护理措施或有措施无问题未能体现护理行为内容重复，没有体现因人施护和因需施护字体潦草不清、错字、漏字(5)病人外出护理记录存在的问题(6)病人拒绝做治疗护理，没有详细记录其理由及护士所做解释及拒绝治疗护理引致的后果护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题出院护理记录缺陷

过于简单未根据病人情况做具体指导

护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题护理记录中医疗纠纷的

防范对策及控管理题提高完善护理文件的自觉性和重要性加强法律知识的学习，提高自我保护意识提高业务素质，把好护理文书自控关良好的工作态度和责任心护理记录中医疗纠纷的

防范对策及质控管理克服书写的随意性，加强医护交流，避免医护记录不相符增强