无菌术、手术基本技术

§2无菌术和手术基本技术

计划课时：8学时，包括实验操作5学时。单元目标：1．掌握无菌术的基本概念及灭菌抗菌方法。2．掌握手术人员的术前准备和手术区的准备及外源性感染途径。3．熟悉手术室无菌原则和手术室的无菌管理。2-2手术器械、物品的消毒和灭菌

2学时

一、概述1．无菌术——·指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施。2．无菌术组成灭菌——用物理方法为主消灭微生物。无消毒——用化学方法消灭微生物。菌操作规程避免再污染，术管理制度防止伤口感染。3．意义无菌术是实施外科手术的基础，也是手术成功的重要条件，是临床医学的一项基本操作规范……。4．细菌感染途径①～⑤见教材讲解。二、机械除菌法

包括隔离、刷洗、滤过3种方法。1．隔离——防止手术人员体表、鼻腔或手上的细菌进入伤口。……2．刷洗——用水、肥皂或其它消毒剂清洗手术区皮肤、手术人员的手及手臂以及刷洗手术器械等。为后续的消毒、灭菌作准备。3．滤过——指在手术室安装滤过装置，以减少空气中的微粒及细菌。三、物理灭菌法

1.高压蒸气灭菌法可靠，常用。高压蒸气器常有手提式（小型）、立式（中型）、卧式（大型）3种。（1）原理与用途：多用于能耐高温的物品灭菌；灭菌时间见表2-1。可保留2周。（2）方法：物品洗净，分类打包—→放入高压灭菌器内，紧闭器门—→加热至夹套内达到控制压力—→旋开冷凝管少许（使冷凝水和空气从灭菌器内排出）—→再开放总阀—→使温度达121～126℃30ˊ—→冷却至压力表回到“0”位1～2ˊ—→开门—→10～15ˊ后取出物品。三、物理灭菌法（3）注意：①～⑤见教材讲解。＊⑥灭菌前打开贮槽或盒的通气孔，灭菌完后关闭；⑦布类物品应放在金属类之上；⑧易燃、易爆品（如碘仿、苯类）、利器（如剪刀、刀片）禁用此法；⑨瓶装液体需用纱布包扎瓶口，如用橡皮塞，应插针头排气。2．煮沸法——金属器械、玻璃、搪瓷及橡胶类物品。（1）方法：加水煮沸15～20ˊ。若加少许碳酸氢钠效佳。（2）注意：①～⑤见教材讲解。3．火烧法——紧急情况下的金属器械灭菌。方法：器械洗净，置搪瓷盆（或金属盆）中，加少许95%Alchol，点火燃烧。4．紫外线灭菌法——手术室、换药室、隔离病房等。方法：开启紫外线灯照射30′即可。……四、药液浸泡法

1．用途刀片、剪刀、缝针、内镜、玻璃制品、皮肤等的消毒。2．方法上述物品洗净，置器械盘内，加药液浸泡30～60ˊ。3．常用药液70%酒精、2%戊二醛、3%碘酊、洗必泰、铬合碘等。4．注意①～③见教材讲解。＊④掌握药液浓度、消毒时间及用法；⑤按时更换消毒液；⑥用前以灭菌盐水冲洗；用后及时清洗消毒。小结：实验：电教或参观并熟悉高压蒸气灭菌法、煮沸法、火烧法。问题：试述高压蒸气灭菌法与煮沸法的方法及其注意。2-3手术人员与病人手术区的准备

2学时

一、病人手术区的准备1．手术体位多取平（仰）卧位。图2-1＊一般由巡回护士和麻醉师负责摆好体位。原则：患者舒适安全，术者操作方便。2．皮肤准备（备皮）剃除切口及其周围15㎝内的毛发，并用肥皂水洗净。……3．皮肤消毒图2-2（1）碘酊涂擦酒精脱碘法：常用。一般用2.5～3%碘酊自切口中心向外环形涂擦15㎝以上（有感染或肛门手术，则自外向内涂擦），再擦2遍70%酒精。一、病人手术区的准备

（2）10%络合碘涂擦2～3次。（3）婴幼儿、面部、会阴部、外生殖器及供皮区用0.75%吡咯烷酮碘、0.1%氯已定或0.1%苯扎溴铵溶液消毒3遍。（4）要领：从手术中心向四周顺时针涂擦；有感染或肛门手术则相反。4．铺无菌巾、单（1）铺单原则：①～④见教材。（2）铺单程序：①～④见教材。图2-3＊一般的，小手术，盖1块孔巾。较大手术铺2层布单：先铺手术区四周布单（对侧、下方、上方、操作侧），并用布巾钳固定交角处—→再盖双层大孔布单—→上、下方加盖中单。一、病人手术区的准备＊（3）注意：①助手只能接触手术单的边角部，不得触碰器械护士与手术区的灭菌敷料；②先确定手术切口；③铺切口周围的皮肤巾时将其折叠1/4（使切口部位有2层布）；④铺中、大单时手不宜低于手术台平面；⑤手术野四周及托盘上的无菌单至少有4～6层。二、手术人员的术前准备

1.一般准备更换洗手衣、裤、鞋，戴好帽子及口罩，修剪指甲。2．手臂消毒法（1）碘伏刷手法：肥皂水刷洗双手前臂至肘上10㎝2遍——→冲洗——→擦干—→0.5%碘伏纱布涂擦手臂2遍。（2）碘尔康刷手法：肥皂水刷洗双手前臂至肘上10㎝3ˊ——→冲洗——→擦干—→0.5%碘尔康纱布涂擦手臂1遍。（3）灭菌王刷手法：清水洗双手前臂至肘上10㎝——→用无菌刷蘸灭菌王液刷洗双手前臂3ˊ—→冲洗—→擦干—→灭菌王纱布涂擦手臂。二、手术人员的术前准备（4）肥皂刷手酒精浸泡法：肥皂洗手、臂—→用无菌刷蘸浓肥皂液自指尖至肘上10㎝刷洗3遍—→冲洗—→擦干—→浸入70%酒精液内5ˊ（浸至肘上6㎝）—→双手上举晾干。＊（5）紧急消毒法：3～5%碘酊涂擦手臂2遍—→用70%酒精去碘。3．穿无菌手术衣图2-4提起衣领两角抖开手术衣—→有腰带面向外—→稍向前上方抛起，双手伸入衣袖内—→弯腰交叉后递腰带—→巡回员从身后系好衣带、腰带。·注意：①取手术衣时应整件一次性拿起；②穿手术衣时，双手不宜高举过头顶或伸向两侧；③未戴手套的手不能接触手术衣的正面；④传递腰带时不能接触巡回员的手。二、手术人员的术前准备4．戴无菌手套图2-5（1）戴干手套法：常用。涂滑石粉—→捏住手套翻折部取出—→两手套拇指相对—→先插入左手套—→左手2～5指并拢套入右手套翻折部内—→再插入右手套—→交替翻回手套翻折部盖住袖口—→无菌盐水冲洗。＊（2）戴湿手套：手套内先盛无菌水，再戴手套，双手上举；再穿手术衣。＊手套型号：6号、6号半、7号、7号半、8号。二、手术人员的术前准备＊注意：①先穿手术衣，后戴干手套；②未戴手套的手只能接触手套的内面，已戴手套的手只可接触手套的外面；③等待手术时，应拱手置于胸前或插入胸前的衣袋内。＊5．手术人员的职责分主术者、第一、二助手、器械护士、巡回护士、麻醉师等不同职责。小结：实验：练习洗手法、穿手术衣、戴手套等。问题：术者怎样洗手、穿衣、戴手套？如何消毒皮肤与铺巾？2-4术中无菌原则及手术室的管理

2学时

一、手术中的无菌原则意义：与外科手术治疗的成败密切相关。……1．分清有菌与无菌区。……2．严格无菌操作。应在靠近手术台的平面上传递手术器械，不准在有菌区域传递手术用品，如肩以上、腰以下、背部、手术台下。勿使用坠落手术台下的物品。3．防范污染……不慎触碰有菌区或手术用品污损，应及时更换。4．切皮及缝皮前、后常规用70%酒精消毒切口。5．保护切口。……。＊切开空腔脏器前应以纱布保护好周围组织；切皮器械勿用于深部组织一、手术中的无菌原则

6．术者换位时注意无菌。同侧者背对背移动；·对侧者绕过、并面对器械台移动。头部不可过分接近手术野。7．术前、术毕清点器械、敷料对数无误后，才能关闭切口。8．参观手术者勿靠近术者（＞20㎝），不得在术间走动和谈笑。9．勿面对手术区谈话、咳嗽、喷嚏；出汗多时，将头偏向一侧，由巡回护士擦去。10．连台手术时，更换手术衣、手套的步骤：……。·11．手术因故暂停时，应用无菌巾覆盖切口。·12．同时进行两台手术时，不应互用器械、用品。·13．如需增加器械、物品，应由巡回护士用无菌钳夹送。·14．不应开窗或使用电风扇。二、手术室的设计、消毒与管理

（一）手术室的设置1．位置及布局（1）位置：安静、明亮、北面、易清洁，靠近手术科室。·与血库、监护室、麻醉复苏室等临近。（2）结构：分有菌区、无菌区、缓冲带。·面积25～40㎡，有纱窗，浅绿色水磨石地面，墙面勿用石灰或油漆。（3）附设用房：更衣室、办公室、器械室、敷料室、洗手室、休息室、淋浴间等。·（4）流程：分工作、病人、器械流程。2．必需设备手术台、无影灯（悬吊）、立式照明灯、器械台、麻醉机、药品柜、敷料柜、氧气瓶、吸引器、输液架等。·温度20～25℃，湿度48%左右。二、手术室的设计、消毒与管理3．简易手术室——农村基层医疗单位或紧急状况下。因地制宜，布置室内……。（二）手术室的无菌管理1．凡进入手术室者须换上手术室的鞋帽、衣裤、口罩。2．保持安静，禁止吸烟、喧哗。3．同一手术室的手术安排依次为无菌术、有菌术、特殊感染术。4．每次手术后，及时清洗、消毒。……·（三）管理规则1．一般工作制度（1）参观、学习、实习者，须经医教科批准后方可入内。（2）一般按手术通知单准备手术。（3）急性感染患者，尤其是上感勿入。二、手术室的设计、消毒与管理（4）手术室外的推车、布单原则上禁止进入手术室。（5）视各类手术污染情况合理安排手术间。（6）严格执行清洁、隔离、消毒检测、安全防范等措施。（7）器械、物品摆放整洁、固定、无菌、醒目，每月清点、保养。毒麻药品专人保管。2．消毒隔离制度（1）严格按照洗手消毒方法与步骤进行，每月检查1次。（2）严格执行无菌操作规程。二、手术室的设计、消毒与管理（3）接台手术须重新消毒手臂及更换无菌手术衣、手套。（4）手术室空气定期消毒。常用乳酸消毒法，或空气净化装置。（5）特殊感染手术、隔离手术后的废弃物应密封处理；未用物品应常规消毒。3．无菌物品的管理专人管理，顺序摆放，标记清楚，无过期物品；器械消毒液每周更换一次，菌培每月一次；并记录与签名。实验：参观手术室。问题：手术中应注意哪些原则？手术室如何按时清洁消毒？2-6手术基本技术

4学时

·手术基本要求：稳、准、轻、快、细。如何做到？一、外科常用器械及应用（一）手术刀1．刀柄——钝性分离组织。·常用3、4号。2．形状——圆、弯、三角、球头形用于刀片规格——常有21、22号。切开组织。·3．特殊刀类——截肢刀、骨刀、轴式取皮刀、鼓氏取皮刀等。特定装置刀类——电刀、激光刀、微波刀等。切割组织、止血。一、外科常用器械及应用

4．执刀方式（1）执弓式——如持琴弓。较长皮切与切开腹直肌前鞘。（2）执笔式——如握笔式。用于短小、精细切口。（3）抓持式——手握刀柄。较坚厚组织的较大切口。（4）反挑式——刀刃上挑。切开脓肿、血管及胆总管等。（5）握拳式——握截肢刀，环形切断肢体。执刀位置适中，刀刃面与组织垂直，逐层切开。

5．装卸刀片用持针钳夹持刀片前端背部，将豁口对准刀柄的纵形槽沟向后推进；稍抬起刀片尾端向前退出。·6．传递手术刀握刀柄前部背侧，将刀柄尾端送至术者手中。一、外科常用器械及应用（二）手术剪1．组织剪——尖端较圆钝。解剖组织。有弯、直、长、短之分。2．线剪——尖头或一尖一钝。剪线、敷料、引流物等。多为直剪。3．拆线剪——尖端一面钝凹，一面尖直。拆除缝线。4．持剪方式拇、无名指扣入柄环内持剪，食指按在剪轴处。（三）手术镊1．有齿镊——夹持皮肤、皮下组织、筋膜、肌腱等。2．无齿镊——夹持黏膜、B、N、肠壁等。3．规格有粗、细、长、短之分。4．持镊方式拇指与食、中指把持两镊臂的中部。一、外科常用器械及应用（四）手术钳1．组织钳——钳尖有鼠齿状小齿。夹持皮肤、筋膜·及纱布。2．血管钳——止血、分离组织、拔针牵线、钳闭引流管等。直血管钳——浅部及易暴露部位止血；（1）弯血管钳——深部止血、分离组织；类型蚊式血管钳——精细组织止血和分离（如B、N）；有齿血管钳——尖端有锐齿。较厚组织（因易滑脱）··止血。（2）规格：一般有小、中、大号。（3）持钳方式拇指、无名指套入钳柄环内，食指置于轴节处。3．巾钳——前端弯尖似蟹爪。固定手术巾。一、外科常用器械及应用4．海绵钳（1）有齿槽——夹持、传递器械、敷料、纱布、引流管等。（2）无齿槽——钳夹胃、肠、大网膜。一般置于消毒的大口杯内。·取物时注意：①勿将其头端朝上；②专夹无菌物品，不用于换药；③取、放时闭合钳头，勿触碰容器口；④容器口应加杯盖。5．持针钳——钳嘴短粗，柄长有力。持针缝合。夹针方式：以持针钳的尖端夹住缝针的中、后1/3处。持钳方法：（1）指扣式——拇指、无名指套入钳环内，食指扶住钳身。（2）单扣式——拇指套入钳环内，食指扶住钳身，其余3指握另一钳环。（3）把持式——手掌握拿持针钳，食指扶住钳身。一、外科常用器械及应用·6．肠钳——嘴长扁平而有弹性。用于胃肠手术。·7．阑尾钳——前端弯形的卵圆头。钳夹阑尾及系膜、小肠。（五）缝针与缝线1．缝针——分针尖、针体、针尾3部分。缝合组织或血管。形状——弯针、半弯针、直针（少用）；缝三角形弯针——缝合皮肤、韧带、软骨、瘢痕组织等针圆形弯针——缝合筋膜、肠壁、皮下组织、B、N；·无损伤性缝针——缝合B。2．缝线——缝合组织、结扎血管及固定引流管。（1）丝线——结扎出血点和各种组织。最常用。型号：有0号、1号、4号、7号、10号。……一、外科常用器械及应用（2）普通肠线——7天开始吸收。用于皮肤缝合；肠线铬制肠线——2～3周开始吸收。用于消化道、泌尿道的缝合。·3．合成纤维线——皮肤减张缝合。有吸收、不吸收之分。·另有“U”型缝合钉——空腔脏器的吻合。（六）牵开器——牵开组织，显露手术野。有不同形状、大小、深浅等型号。常用的有皮肤拉钩、自动拉钩、甲状腺拉钩、阑尾拉钩、S形拉钩、腹腔平头拉钩、三翼腹壁固定牵开器等。（七）圆形——探查瘘管、·组织内异物。探针有槽——引导切开瘘管及腹膜。（八）吸引器——清除脓液、积血、冲洗液等。·（九）刮匙——刮除窦道、坏死组织。有直、弯两型；分锐、钝匙。二、手术基本操作技能

包括切开、显露、止血、缝合、结扎、引流等。（一）切开·根据病变部位和手术方式确定切口的部位、方向和长短。1．切口要求（1）病灶或近病灶处。（2）对组织损伤小，免伤重要B、N，愈合瘢痕小。（3）愈合牢固，不易裂开、或形成切口疝。·（4）尽可能沿皮纹切开，照顾美观。·（5）切口大小应有利操作，充分显露病灶。（一）切开

·（6）切开腹膜时需稍提起，切一小孔伸入2指，再向上、下剪开。一般用手术刀或电刀、激光刀等切开。2．切开要领（1）由浅入深，逐层切开。（2）切口整齐，避免反复切割。（3）各组织的切开长度一致，忌外宽内窄。（4）切皮方法：刀尖垂直刺入皮肤后，刀柄倾斜使刀面（腹）与皮肤垂直切开，至切口终点时抬高刀柄。·避免损伤B、N及脏器。（图2-7）

（二）止血

功能：保证手术野清楚，减少出血，保护脏器。·原则：快速彻底。1．压迫止血——创面渗血或小静脉破裂出血。方法：多用纱布块、手指压迫止血。亦可用明胶海绵、止血粉、骨蜡填塞止血。2．结扎止血常用，效果好。（1）单纯结扎止血：先用止血钳夹住出血点，再以丝线结扎。用于活动性出血点。（2）贯穿缝扎止血：夹住出血点后，在止血钳下穿针作“8”字缝扎。用于明显的A出血和重要部位的出血。（图2-8）3．电凝止血——不易结扎的小出血点。伤口污染者不宜用。（二）止血4．药物止血——如明胶海绵、纤维蛋白泡沫等。·5止血带止血——四肢手术。（1）方法：先抬高患肢或用驱血带后，在近端包缠纱布，以橡皮管加压包扎。（2）注意：①在伤口的近心端上止血带，如大腿中上段、手指根部、上臂上1/3；②加衬垫，松紧适度；③用时不宜过久，每隔1～1.5h放松5～10′。（三）分离1．锐性分离——分离致密组织与·精细解剖。用刀、剪切割。2．钝性分离——分离疏松组织、肌肉、筋膜间隙及良性肿瘤。用刀柄、止血钳、手指等分离组织。动作宜轻柔，勿用暴力。（四）缝合

定义：器械：持针器、镊子、缝针、缝线，及吻合器、封闭器、皮肤拉链等。1．缝合要领（基本原则）（1）按解剖层次自深而浅逐层缝合。（2）创缘对合整齐、严密；针距、边距匀称。……（3）不留死腔，结扎松紧适度。·（4）选用合适的缝合材料。伤口有张力时宜行减张缝合。·（5）避免创缘内翻或外翻。·2．基本步骤（1）进针：左手持有齿镊提起创缘皮肤，右手执持针器旋转刺入。（2）拔针：用有齿镊顺针的弧度外拔，持针器顺势前推。（3）出针、夹针：松开持针器，夹针拔出，打结，剪线。

（四）缝合3．分类及方法（1）单纯缝合：间断单纯式——皮肤、皮下组织、肌腱等组织的缝合。连续单纯式——腹膜及胃肠道后壁内层的吻合。连续毯边式——胃肠道吻合、植皮固定·及血管丰富的手术。“8”字缝合——张力大的组织、肌腱、韧带等的缝合。减张缝合——多用于腹壁切口的减张。皮内缝合——缝线昂贵，不需拆线。（2）外翻缝合：间断水平外翻缝合——血管裂孔、渗漏的修补。间断垂直外翻缝合