休克临床复苏

休克临床复苏我们怎么选择?中山大学附属第一医院SICU管向东

SeveresepsisSepticShock早期目标血流动力学治疗（Early

Goal-Directed

Therapy

EGDT）InitialFluidResuscitation

诊断明确即应开始进行液体复苏6h内的液体复苏目标：①CVP8-12cmH2O②SBP＞90mmHg及Map≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%GradeBRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377

StayandTraet?

ScoopandRun?

or

TreatandRun?

创伤、失血性休克？创伤、失血性休克复苏始终是急救与危重病医学和创伤外科学不懈研究的问题。近十余年来，对创伤休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得给予密切关注和重视。ICU/

SURGERY

volumedeficit容量不足immunesuppression免疫抑制ARDSalteredendothelium血管内皮改变disturbedhemostasis凝血机制紊乱Inflammation炎症MOFalteredhemodynamics血液动力学改变tissueischemia组织灌注不足organfailure器官衰竭KidneysIntestines胃肠道endotoxineRelease内毒素释放Sepsis感染reducedbloodvolume-

reducedcardiacoutput心输出量降低-reducedoxygensupply氧供降低inadequatecirculation有效循环血量不足Vasoconstriction血管收缩inadequateperfusion灌注不足inadequatecapillaryflow毛细血管流量降低Hypovolemiaandsurgerypatients外科病人血容量不足Lungsliver经典复苏方法和目标

“经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范：一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。以提升血压至正常范围为基本复苏目标。此策略被称作“stayandtreat”。对经典复苏方法的挑战

指标立即复苏延迟复苏p值存活出院数/%193/309(62)203/289(70)0.04术中失血量(ml)3127±49372555±35460.11住院天数14±2411±190.006住ICU天数8±167±110.30ARDS(%)8(4)3(1)0.11脓毒症(%)12(5)11(5)0.74急性肾衰(%)8(4)3(1)0.11凝血病(%)24(11)19(8)0.34伤口感染(%)21(9)24(10)0.36肺炎(%)28(12)22(9)0.28≥1个并发症的病例数69(30)55(23)0.08

BickellWH,WallMJ,PepePE,etal.:Immediateversusdelayedfluidresuscitationforpatientswithpenetratingtorsoinjuries.NEnglJMed1994,331:1105–1109.2002年一项由WHO资助和支持的关于创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝(Cochrane)创伤组完成。该报告筛选出三项关于早期复苏与延迟复苏的临床随机对照的研究报告。该报告提出了对复苏问题的如下结论：

我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗有效。Wefoundnoevidencefromrandomisedcontrolledtrialstosupporttheuseofearlyorlargevolumeintravenousfluidadministrationinuncontrolledhaemorrhage.Thereisuncertaintyabouttheeffectivenessoffluidresuscitationinpatientswithbleeding.

KwanI,BunnF,RobertsI,onbehalfoftheWHOPre-HospitalTraumaCareSteeringCommittee.Timingandvolumeoffluidadministrationforpatientswithbleedingfollowingtrauma(CochraneReview).In:TheCochraneLibrary,Issue1.Oxford:UpdateSoftware;2002.

经典复苏策略的潜在危害

在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致：加重持续出血，降低氧输送。加重缺血再灌注损伤.提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。大量输入液体造成低体温。形成“死亡三角”酸中毒低温凝血病死亡三角复苏方法是否需要改变？如何改变？有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoopandrun

或延迟复苏delayresuscitation）。但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度：

延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员；上述看法得到了实验研究的有力支持。临床研究证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好报告者低血压正常血压RRBurris19993/196/31Capone19954/1010/10Capone19950/103/10Kowalenko19921/85/8Marshall19973/168/16Stem19933/187/9Stem19955/3614/18Stem20001/94/9Talmor199911/2752/68Total31/153109/1790.33根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略：

采取小容量复苏（限制性复苏）。使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压，permissivehypotension）。在止血手术前开始进行完全复苏。此被称作“treatandrun”新复苏策略有待回答的问题可允许性低血压的范围？（时间？药物？）限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？对使用新复苏策略的限制死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90mmHg。复苏液体的种类及评价晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。晶、胶体液扩容效果的比较输入液体种类输入容量（ml）扩充血浆容量（ml）扩容指数乳酸林格氏液10002500.47.5%高渗盐水25010004.05%白蛋白5003750.7525%白蛋白1004504.5starch5005001.0对晶体液的评价生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。

RheeP,WangD,RuffP,etal.Humanneutrophilactivationandincreasedadhesionbyvariousresuscitationfluids.CritCareMed2000;28:74-78.KoustovaE,StantonK,GushchinV,etal.EffectsoflactatedRinger'ssolutionsonhumanleukocytes.JTrauma2002;52:872-78.

高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。

SuarezJI,QureshiAI,BhardwajA,etal.Treatmentofrefractoryintracranialhypertensionwith23-4%saline.CritCareMed1998;26:1118-22.DoyleJA,DavisDP,HoytDB.Theuseofhypertonicsalineinthetreatmentoftraumaticbraininjury.JTrauma2001;50:367-83.WadeCE:Efficacyofhypertonic7.5%salineand6%dextran-70intreatingtrauma:ameta-analysisofcontrolledclinicalstudies.Surgery.1997Sep;122(3):609-16.

RotsteinOD.Novelstrategiesforimmunomodulationaftertrauma:revisitinghypertonicsalineasaresuscitationstrategyforhemorrhagicshock.JTrauma2000;49:580-83.对胶体液的评价白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期＜3h，过敏发生率0.05-10%。HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6%HES，扩容指数1.5；10%pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。新制剂（万汶，130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。新英格兰Medicine杂志

ICU患者液体复苏过程中白蛋白与盐水的对照研究安全性研究,SAFESTUDY,NEnglJMed2004;350:2247-56

多中心、随机、双盲对照研究

2001年1月-2003年6月澳大利亚&新西兰的16所ICU共7000例患者入组

入组标准:需要液体治疗+有一个低容量的客观指标

排除标准:肝移植,心脏手术,烧伤

3499例患者用4%白蛋白，3501例患者使用盐水SAFESTUDY

NEnglJMed2004;350:2247-56结局 白蛋白

盐水28天死亡率(%) 20.9 21.1