神经内科护理查房

神经内科护理查房

————脑出血病史介绍

患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20急诊平车入院。诊断：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：T：38.3OC

P:92次|分R：25次|分BP119|67mmHg全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。

专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。

3.1006:00T39.5OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。3.1122:00T39.9OC,更换冰枕。3.1202:00T40.1OC，更换冰枕，布洛芬混悬液10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。3.1407:00T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7OC3.1509:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。3.1811:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次，量约100ml。3.2014:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。3.2108:10神志转清楚。3.2217:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时出入量，迁至普通病房。3.2319;15T38.5OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38OC。3.2411:30言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管，指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。复查头颅CT及肺部CT。3.2914:00T37.1OCP78次∕分，R19次∕分BP160∕90mmhg护理问题（1）急性意识障碍（2）生活自理缺陷（3）体温过高（4）清理呼吸道无效（5）排尿模式改变（6）便秘（7）营养失调-低于机体需要量（8）知识缺乏（9）舒适的改变-头痛（10）潜在并发症：脑疝，消化道出血（11）有皮肤完整性受损的危险护理措施1.病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。2.做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。3.定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。4.保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排痰。5.做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。6.防止便秘的护理措施：(1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。(2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。(3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。8.知识缺乏缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操作的顺利进行9.护理措施：(1)卧床休息，头部制动。(2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，通知医生给予处理。10.潜在并发症脑疝与颅内出血所致的占位性病变有关主要的护理:1.保持病室安静,绝对卧床休息,抬高头部15-30度。尽量减少搬动，应在当地进行抢救，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血.2.保持呼吸道通畅，随时吸除口腔分泌物或呕吐物,必要时给予负压抽吸痰液。并给予高流量面罩吸氧,防止脑缺氧.3.监测血压瞳孔和意识及呼吸的变化,每1～2小时1次，或遵医嘱监测并记录。

有异常及时告知医生进行处理.4.结合CT检查,确定出血的部位和量.降低颅内血压是防止进一步出血的重要措施，但不宜将血压降得过低，以防脑部供血不足.迅速建立静脉通道,遵医嘱应用脱水剂,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成,颅内压高者预防脑疝首选20%甘露醇等脱水剂快速静脉滴入,或静推速尿.20％甘露醇125ml静脉滴注，每4～6小时一次，可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml，要慎用或停用，检查肾脏情况。5.控制出入量,控制输液速度,以免加重心脏负担,留置尿管。记录出人量。11.防止压疮的护理：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部持续受压。（2）保持床铺干净、整洁，防止皮肤受摩擦。

脑出血的定义，病因，诱因及临床症状。

（1）脑出血的定义：指原发性脑实质出血，多在活动状态下发病，发病前多无先兆。（2）病因：高血压和动脉粥样硬化．其次为颅内动脉瘤，脑动静脉畸形，脑动脉炎，血液病，抗凝剂溶栓治疗等。（3）诱因：情绪激动，精神紧张，酗酒，用力活动及排便等。

（4）临床表现：①多在白天活动中或情绪激动时突然发生，可出现头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁等；②内囊出血最多见，主要表现为“三偏”，出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲；③脑桥出血较少见，意识障碍轻，一侧出血时表现为交叉瘫；④小脑出血也较少见，表现为不能站立、步态不稳、共济失调、构音障碍等。脑出血急性期主要的护理措施。(１)应绝对卧床休息(4—6周)，不宜长途运送及过多搬动；翻身时应保护头部，动作轻柔得体，以免加重出血。(2)神志不清、躁动及精神症状者加护栏并适当约束，防止跌伤。(3)抬高床头15—30。，减少脑血流量，减轻脑水肿．(4)昏迷病人平卧头侧位，取下假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。(5)密切观察生命体征的变化，特别注意意识、瞳孔的变化。及时了解病情变化。⑥病人在发病24小时内，应暂禁食，病人生命征平稳，无颅内压增高症状及严重消化道出血时，可进食高蛋白质、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维素的半流质食物。⑦保持大便通畅脑出血的主要治疗措施脑出血急性期的治疗原则是防止再出血，控制脑水肿，维持生命功能和防止并发症。（1）：如果血压明显升高，可选用温和降压药物，如硫酸镁等。（2）：控制脑水肿，降低颅内压，常选用20%甘露醇快速静脉滴注。（3）根据具体病情选用止血药物，如6—氨基乙酸等。（4）酌情采用手术疗法。脑出血的主要辅助检查。（1）头CT及MRI.（2）脑积液检查。脑疝的前期症状有哪些？如何处理？脑疝的症状:意识障碍加重或躁动不安，双瞳孔不等大，对光反应迟钝，脉搏缓慢，血压升高.如何处理？立即报告医生，迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅压药物，如静脉滴注20%甘露醇或速尿静脉注射等。使用甘露醇时要注意什么？注意是否有结晶，尽可能在30分钟内滴完，因此药有利尿作用，要告诉病人和家属做好接小便的准备;另外输液肢体不要乱动，以免针头滑出使液体外漏，造成组织坏死。换下甘露醇时，应调节好正确滴速。根据意识障碍的程度可分为哪些类型？意识障碍的程度可分为哪些类型？（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，为最轻的意识障碍。病人嗜睡，能被唤醒，醒后能基本交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。（2）意识模糊：或称朦胧状态，意识轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，突出表现是错觉，幻觉较少见，情感反应与错觉相关，可见于癔症发作。（3）昏睡：是比嗜睡更为加重的意识障碍，病人处于熟睡状态。较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊且不完整的答话，自发性言语少，当外界停止刺激立即进入熟睡。（4）浅昏迷：对强烈刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、角膜反射及生命体征无明显改变。（5）深昏迷：自发动作完全消失，对任何刺激均无反应，各种反射消失，生命体征也常有改变。瞳孔的正常值及散大，缩小的值各是多少？肌力的分级？0级：完全瘫痪。1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。2级：肢体可水平移动，但不能抬离床面。3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。4级：能作抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱。5级：正常肌力。失语的类型？大脑的言语功能区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失残缺称之为失语。失语的临床分类如下：(1)运动性失语:又称表达性失语。病人无咽、喉和舌肌的瘫痪，但不能言语或只能讲1—2个简单的字，对别人的言语和书写的文字能理解，但要读出来却困难或差错。(2)感觉性失语:又称听觉性失语。患者发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误，严重时别人听不懂他讲的话。失写即书写不能。病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在．失读病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。命名性失语病人称呼物体名称的能力丧失。但能表达如何使用该种物件。失用症，即运用不能，病人的肢体无瘫痪，也没有感觉障碍和共济失调。但不能准确完成有目的的动作。对所出示的物品虽然能认识，但不能按检查者的要求做用头梳梳头、用牙刷刷牙、用钥匙开门、用钢笔写字等动作。昏迷病人如何判断偏瘫？（1）：观察面颊：瘫痪侧面颊肌张力弛缓、常随呼吸而起伏,呈吸烟斗动作。（2）：疼痛刺激：压迫眶上切迹或捏挟肢体，观察病人肢体活动状况，瘫痪侧少动或不动。（3）：胸骨反射：针刺胸骨柄部，引起一侧或双侧上肢的屈曲反应，手移向胸骨部，当刺激加重，可波及下肢，瘫痪侧肢体反射消失或运动不良。

（4）：上肢坠落试验：将病人双上肢抬起，使与躯干成垂直位，突然放手，瘫痪侧肢体立即坠落,健侧则向外倾倒，缓慢坠落。（5）：下肢坠落试验：将病人下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时，则瘫痪肢体不能自动，并向外倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位．

（6）：足外旋试验：先将病人的两下肢伸直放平，再把双足扶直并拢，突然松开时，则瘫痪侧足立即外旋倾倒，无瘫痪侧足仍能维持垂直位。（7）：反射改变：瘫痪侧常有中枢性面瘫，腹壁提睾反射减弱或消失，腱反射增强，病理反射阳性。昏迷病人常见的合并症有哪些？昏迷病人容易发生：（1）压疮；（2