压疮个案2016年4月

压疮的护理开远市人民医院骨科李飞压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。垂直压力摩擦力剪切力案例病情简介患者马彩英女66岁住院号：1395291诊断：1、骶尾部褥疮2、右股骨颈骨折；患者2月前因跌伤致右侧股骨颈骨折，一月前在家包草药后出现皮肤发红、破溃、流脓于2016年1月29日收住我科，右髋部压痛，右侧髋膝关节、踝关节僵硬，屈伸活动受限。体格检查入院时平车推入，神志时有清楚，语言交流障碍，大小便失禁，极度消瘦。评分：巴氏评分为0分，压疮风险评估，评分为10分，坠床风险评估，评分为6分查体：T36.0℃P79次/分R23次/分BP90/60mmHgSPO295%骶尾部可见面积约13.5x11cm破溃、坏死发黑不可分期压疮左臀部4X3㎝可疑深部组织压疮右髂部2X3㎝可疑深部组织压疮既往史家族史患者有脑梗后遗症史，平素在家生活能够基本自理。久居本地，无吸烟、饮酒史无家族遗传史、传染病史辅助检查白细胞13.7*10^9/L↑钾2.7mmol/L↓尿白细胞42.25/uL↑

钠134.2mmol/L↓总蛋白58.1g/L↓氯91.4mmol/L↓白蛋白32.5g/L↓治疗方案一级护理，吸氧、心电监护；抗感染活血化瘀能量支持补钾清创、换药择期手术治疗

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1-29护理问题及难点水、电解质紊乱营养失调沟通障碍（脑梗后遗症）皮肤及皮下组织受损排便异常（大小便失禁）潜在并发症：深静脉血栓1-29护理措施护理目标：不可分期的压疮得到及时的处理护理措施：（1）给予清创、及时换药(2)保持压疮处皮肤清洁干燥，按时翻身（3）适当增加营养（4）气垫床（5）抗生素抗感染

护理目标：病人意识逐渐恢复护理措施：（1）评估患者意识状态及生命体征（2）遵医嘱给予补充各种维生素（3）指导家属与患者交流，刺激语言中枢

护理目标：住院期间电解质维持在正常范围护理措施：（1）遵医嘱补充电解质（2）给予高钠饮食（3）观察病情

护理目标：住院期间患者不发生血栓发生血栓时能及时处理护理措施：（1）加强营养饮食（2）协助患者进行床上活动

(3)预防性上下肢气压治疗（4）监测凝血时间及D-二聚体

1-29护理措施护理目标：肛周皮肤清洁护理措施：（1）肛周皮肤按需清洗，保持干燥（2）保留导尿（3）清淡饮食（5）腹部保暖，预防腹泻护理目标：住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）为病人提供安静、舒适的病房环境（2）做好基础护理（3）按时为患者翻身，拉好护栏

......清创后对伤口的评估部位：骶尾部大小：13.5x11cm潜行：3、6、9、12点伤口基底：85%黄色15%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：大量、恶臭伤口边缘：不规则皮肤温度：偏高疼痛评分：6分2-3骶尾部巨大褥疮清创、VSD负压引流术保留导尿复查血色素：总蛋白:45.3g/L↓;白蛋白:24.1g/L↓;球蛋白:21.2g/L;白球比:1.14;提示严重低蛋白血症及轻度贫血2-3新增护理问题及难点尿管相关性感染与留置导尿有关脱管的危险低蛋白血症......护理措施及健康宣教护理目标：尿管保持在位通畅护理措施：(1)会阴护理2次每日(2)嘱患者多饮水(3)做好尿管标识，严格交接班（4）使用抗生素，无菌操作

护理目标：低蛋白血症等到改善护理措施：（1）遵医嘱输浓缩红1.5U及血浆400mL（2）输自备人血白蛋白20g（3）加强营养的摄入脱管的危