酸碱平衡紊乱 护理查房

酸碱平衡紊乱及脱水

重症医学科

简要病情介绍刘乾，男，49岁；以发现意识不清半天为主诉，3月21号由门诊入院。既往病史：有类风湿右肘关节僵直，系统性红斑狼疮，水肿，蛋白尿，高血压，右侧胁肋部可见带状水泡融合结痴。当时入科情况：格拉斯评分为4分，重度脱水，脸色苍白，皮肤干燥，四肢冰凉，呼吸气喘。测生命体征见：HR138次/分，BP84/49次/分，R27次/分急查血气（12点）PH7.14K6.8Na+117Cl88Ca2+0.66HCO3-

28.3BE-19.1血糖高测不出

诊断1休克2水电解质紊乱（严重脱水，高钾血症，低钠血症，低氯血症，代谢性酸中毒）当时立即处理措施静滴碳酸氢钠，呋塞米20mg静推，推Ca2+

,大量补液，透析等。

酸碱平衡紊乱内环境：关注三大块（PaO2,PaCO2;酸碱平衡;HB,HCT）其主要由体液，电解质和渗透压来决定酸碱平衡的调节：1、缓冲对HCO3-/H2CO3比值20:1，此时PH7.4;2、器官调节：肺：通过调节呼出CO2的量,肾：通过Na+-K+交换，是调节酸碱平衡最持久的器官。酸碱平衡紊乱定义：体内酸碱物质超过人体代偿或调节功能发生障碍，平衡破坏。包括：代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒，他们单独出现或者并存

分类1代谢性酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：体内酸性物质积聚或产生太多，或HCO3-丢失太多代谢性碱中毒：体内H+离子丢失或HCO3-增多2呼吸性酸中毒：肺泡通气或换气功能障碍，不能充分排出体内CO2，致血液中PCO2上升，导致高碳酸血症呼吸性碱中毒：指肺泡通气过度，体内CO2排出过多，导致PCO2降低，出现低碳酸血症

临床表现

代谢性酸中毒代谢性酸中毒时HCO3-减少，碳酸H2CO3增加，人体通过肺肾调节，使之重新达到平衡，体内的H+刺激呼吸中枢产生代偿反应，表现为呼吸加深加快，以加速CO2的排出，降低PaCO3,n并使HCO3-/H2CO3的比值达到20：1典型的临床表现：呼吸深而快，呼吸频率可增值50次/分，呼出气体有酮味，病人面色潮红（面部血管扩张引起），心率加快，血压偏低；严重者可有昏迷，神志不清，伴有肌张力减弱或消失。病人往往伴有不同程度的缺水症状，尿液检查一般曾酸性反应

代谢性碱中毒血浆H下降致呼吸中枢受抑制，呼吸变浅变弱，使CO2排出减少，

PaCO2升高因此病人常表现为呼吸变浅变慢，或有精神方面的异常，如谵妄，精神错乱或嗜睡等。

呼吸性酸中毒主要临床表现胸闷，气促和呼吸困难等，因缺氧病人可出现发绀头疼，严重者可伴有血压下降，谵妄，昏迷等持续性头疼，呼吸性酸中毒可有CO2麻醉(carbondioxidenarcosis)现象。CO2麻醉的初期症状是头痛、视觉模糊、疲乏无力，进一步加重则表现精神错乱、震颤、谵妄、嗜睡直至昏迷。高浓度CO2麻醉时病人颅内压升高，视神经乳头可有水肿，这是由于CO2扩张脑血管所致。突发性心室颤动，主要与严重酸中毒导致高血钾症有关

呼吸性碱中毒临床表现病人多无症状，部分可有呼吸急促的表现，畸形呼吸性碱中毒病人可有眩晕，手足和口足麻木及针刺感，手足抽搐常伴有心率加快机理PaCO2↓导致脑血管收缩而缺血，手足搐搦是血浆[Ca2+]下降所致

处理原则呼吸性酸中毒

1.积极防治引起的呼吸性酸中毒的原发病。

2.改善肺泡通气，排出过多的CO2。根据情况可行气管切开，人工呼吸，解除支气管痉挛，祛痰，给氧等措施。2呼碱防治原则

1.防治原发病

2.降低病人的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂。

3.吸入含5％CO2的混合气体，以提高血浆H2CO3浓度。

4.补给钙剂手足搐搦者可静脉适量补给钙剂以增加血浆[Ca2+]。

常用指标及意义

（一）pH值定义：H+浓度的负对数正常值与意义（极限）6.8←…←7.35-7.45→…→7.8（极限）酸中毒7.40碱中毒正常

pH值在正常范围

正常人

代偿性酸碱紊乱

混合性酸碱紊乱

PaCO2（动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义：

通气过度（4.39-6.25Kpa）通气障碍

CO2排出↑33-46mmHg

CO2潴留呼碱40mmHg呼酸（或代酸代偿）(5.32KPa)（或代碱代偿）

人体内的有机物体内和无机物大多以水溶液状态存在,这种水溶液称为体液，体液占体重60%。

1细胞内液：分布于细胞内的液体，它的容量和成分与细胞的代谢和生理功能密切相关。(40%)2细胞外液：由细胞周围的组织液(5%)与血浆（血管内液15%）共同构成细胞外液，是沟通组织细胞之间和机体与外界环境之间的媒介。维持内环境相对稳定是必需的。(20%)3体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同。水钠代谢紊乱的分类

体液容量减少（脱水）1.

低血钠性细胞外液减少(低渗性脱水)2.高血钠性细胞外液减少(高渗性脱水)3.正常血钠性细胞外液减少（等渗性脱水）

低血钠性细胞外液减少又称低渗性脱水，体液容量减少，失钠大于失水，血清钠浓度小于130mmol/L,血浆渗透压小于280mmol/L为主要特征的病理变化过程。1.体液的变化细胞外液明显减少，细胞内液有所上升2.明显的失水体征（脱水征）3.对尿的影响：（1）尿量变化:早期尿量正常（低渗），重症病人尿量减少（脱水）（2）尿钠含量变化：肾脏失钠引起者表现为尿钠含量增多；肾外原因引起者表现为尿钠含量减少。4.一般无口渴感，手足麻木，头晕，软弱无力体液容量减少，以失水大于失钠，血浆渗透压大于310mmol/L，血钠高于150mmol/L为主要特征，又称高渗性脱水对机体的影响:1.体液的变化细胞内、外液都降低，细胞内液降低更为明显。

2.尿量少，比重高

3.渴感明显

4.较少发生休克

5.对脑的影响：脑细胞脱水，脑出血

6.轻度脱水征,脱水热。

临床表现：病人出现恶心，呕吐，厌食，口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤弹性降低，少尿等症状，但不感觉口渴。处理原则：消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，一般可用等渗性盐水或平衡盐溶液，补充血容量。平衡盐溶液内的电解质含量和血浆相似，用于治疗将更安全合理，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。输液时应注