导管相关血流感染预防

中国医学科学院血液学研究所血液病医院导管相关血流感染预防中国医学科学院血液病医院白血病诊疗中心张艳华2012年8月主要内容

导管相关感染几个概念美国导管相关血流感染情况预防导管相关血流感染进展我院应用中心静脉导管情况美国2010年静脉装置现状放置3亿个周边静脉装置700万个中心静脉管路装置(CentralVenousAccessDevice)300万个紧急放置的中心静脉管路装置（CVAD）240万个周边置入中央导管（PICC）癌症病人使用中心静脉管路∕周边置入中央导管增加，是因为化学治疗及长期使用静脉输液治疗导致累积性的周边静脉血管损害。管路相关血流感染700万个中心静脉管路装置／年～35万个管路相关血流感染／年管路相关血流感染是第三常见健康照护相关感染25000—56000美元／血流感染～23亿美元／年管路相关血流感染中之12-25﹪将导致因感染造成的死亡。Wenzel.RP.Theimpactofhospital-acqulredbloodstreaminfections.EmergingInfDis.2001;7(2):174-177.CentersforDiseaseControlandPreventionGudelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MorbidilyMortalityWeeklyReport.2002;51:1-29.院内感染-依感染形态区分Medicare＆Medicaid服务机构美国政府针对医院某些可预防的错误将不再给付。强调病人的医疗费用与照护成果具有广泛的变项。目前医疗系统奖励是针对“照护量”，而非照护成果。除此之外，“重要条款规定当医院内出现某些可预防的状况（包括某些感染），Medicare保险不再给付额外费用”。依中心静脉管路装置类型分析

血流感染率

管路类型每100条管路每1000管路日短期，非给药用中心静脉导管CVC4.42.7短期,给药用中心静脉导管CVC1.31.3周边置入中央导管(住院病人)PICC2.42.1导管式中心静脉管路装置CVAD22.51.6植入式Port3.60.1Makl,DG.etal.TheriskofBloodstreamInfectioninAdultswithDifferentIntravascularDevlces:ASystematlcRevlewof200PublishedProspectiveStudles,MayeClinProc.2006;81(9):1159-11711皮肤微生物2已污染之导管接头内生内生皮肤菌数皮肤菌数外生外生健康照护者手部健康照护者手部已污染之杀菌剂3污染之输注物1﹦60﹪内生2﹦12﹪制造商3﹦﹤1﹪外生不祥﹦28﹪输液药剂

IHI(健康照护改善协会)500万个免于医疗伤害病人的活动中心静脉方面:

★手部卫生

★放置时,最大无菌面覆盖防护

★使用Chlorhexidine皮肤消毒

★选择最适合的管路放置部位：非导管式中心静脉导管以锁骨下静脉最合适

★每日评估导管必要性，一旦不需要立即拔除皮肤是对抗细菌入侵的第一线防护■存在于皮肤之菌数□80﹪存在于最初的5个表皮细胞层■当皮肤被穿透□完整性被破坏□感染危险性↑■管路相关血流感染之头号危险因素□放置部位在放置前已出现大量的皮肤菌数管路相关血流感染最常见的细菌Coag(-)凝固酶阴性葡萄球菌（即上皮葡萄球菌）金黄色葡萄球菌革兰氏阴性嗜氧杆菌白色念珠菌这些是原发的皮肤微生物最好的临床方针是针对引起管路相关血流感染最多的微生物进行治疗—病人的皮肤。CDC通过之消毒液■70isopropylalcohol□在皮肤上并无持续的抗菌效果■Povidone-iodine□必须完全干燥（2-3分钟）才能释出1%freeiodine→然后抗菌效果才会产生作用□在出现有机物如血液或渗液时会被去活化■Chlorhexidine□在与皮肤之蛋白质结合后会持续产生效用□作用可达48小时□2%chlorhexidine+70%isopropyl仅于单独使用alcohol或povidone-iodine■CDC,IHI,SHEA/IDSA等机构均建议使用当作皮肤消毒剂基本功—执行手部卫生基本功■执行手部卫生■清洁皮肤：□术前刷手

□经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相关。■适当的消毒皮肤准备：□使用2%Chlorhexidine+70%alcohol于放置部位进行前置消毒：30秒来回擦拭/30秒干燥时间。■使用最大消毒面积防护：（CDC2002，SHEA/IDSA2008）□发帽，口罩，无菌隔离衣，无菌手套，大范围的无菌罩

清洁皮肤经由皮肤附着成为通透路径。生物负载与管路相关血流感染有最大相关。术前洗手维护政策■敷料更换频次□2002年美国疾病管制局“预防静脉管路相关感染指引”建议：--建议使用透明的敷料--透明的敷料每7天更换--当出现松脱，潮湿或体污时则需要更换□需要每天进行评估敷料置放部位：观察—轻柔压碰维护政策■每日评估置放位置--评估管路放置部位是否有渗液--评估敷料是否有松脱，潮湿或体污--若必要则更换敷料--若放置部位出现肿胀或似脓渗液则通知医生维护政策■透明敷料优点：--容易观察放置部位--防水--CDC建议：每周进行敷料更换--具有湿气的高通透性：将湿气排离皮肤→降低感染风险缺点：--在出汗或潮湿气候下粘着力较低维护政策■固定：预防管路移位

□Statlock固定垫片--更换敷料时必须小心—不要拉扯周边置入中央导管--使用