糖尿病肾病的诊断

糖尿病肾病的诊断与治疗李元宾定义糖尿病肾病主要为糖尿病自身微血管病变引起的糖尿病肾脏疾病，包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，肾盂肾炎、肾乳头坏死等。狭义的糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症，是一种以微血管病变为主的肾小球病变。2007年美国肾脏病基金会（NationalKidneyFoundation）《糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南》建议将“糖尿病肾病（DN）”改为“糖尿病肾脏疾病(DiabetickidneydiseaseDKD)”糖尿病肾脏疾病的患病率全球目前有约1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。我国糖尿病患者接近1亿T1DM33%-40%DKDT2DM20%-25%DKDDiabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

发病机制糖尿病肾病的确切机制至今尚未阐明：（一）与高血糖相关的生化代谢异常1、糖基化终末产物（advancedglycationendproductsAGEs）增多2、多元醇代谢通路的活化3、蛋白激酶C活性升高（二）血流动力学变化高灌注、高滤过——肾小球滤过膜受损发病机制（三）生长因子及细胞因子作用生长转化因子β1（TGF-β1）、生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)TGF-β1促进肾细胞增值而且还能刺激细胞外基质的分泌（四）遗传因素（易感基因+环境因素）（五）氧化应激氧化应激活性氧增加，肾小球基底膜增厚和间质纤维化糖尿病肾病分期Mogensen将1型糖尿病肾脏疾病分为5期，对于2型糖尿病肾脏疾病分期缺少统一意见，可参照1型糖尿病1期又称肾小球高滤过期，特点：（1）肾体积增大20%，肾小球率过滤增加40%，肾血浆流量增加，GFR＞150ml/min（2）尿微量白蛋白阴性（3）肾脏组织学仅有肾小球肥大或无改变（4）血压正常有研究显示：GFR升高与高糖有关，随着血糖控制正常，GFR恢复正常。本期常出现在1型糖尿病0-2年内，GFR＞150ml/min可作为本期糖尿病肾病诊断标准。糖尿病肾病分期Ⅱ期又称为间断微量白蛋白尿期，特点（1）GFR＞150ml/min（2）无临床蛋白尿，尿微量白蛋白排泄率（UREA）正常，但运动后有UREA升高。具体方法：踏车运动使心率达到同年龄人群最大心率的75%，持续20min后测定1小时的UREA＞200ug/min（3）肾小球结构损害：18-24个月基底膜轻度增增厚，3-5年基底膜明显增厚（4）30%患者眼底可见视网膜微血管瘤本期可在糖尿病发生后数年，一般多于5年后，可持续数年到数十年糖尿病肾病分期Ⅲ期又称持续微量白蛋白尿期，特点：（1）初期GFR增加，后期降低（2）UAER20-200μg/min（3）肾小球基底膜电荷屏障损伤，白蛋白排出增加（4）初期血压正常，后期血压升高（5）糖尿病视网膜病变的发生率和严重程度随尿蛋白排出增加而显著增高有报道：Ⅲ期DN患者80%伴糖尿病视网膜病变，28%为增殖性视网膜病变本期一般出现在T1DM的5-15年，此期病变仍可逆，但如不积极治疗，经3-7年进入显性蛋白尿期。糖尿病肾病分期Ⅳ期临床糖尿病肾病期特点：（1）大多数GFR下降，蛋白尿越严重，肾功能障碍越严重（2）本期蛋白尿持续存在UAER≥200μg/min24小时尿蛋白＞0.5g，低蛋白血症时水肿严重，且对利尿剂反应差。（3）病理上多表现为弥漫性肾小球硬化（4）高血压多见，80%-90%的T2DM患者和60%T1DM合并高血压（5）常合并其他微血管病变（糖尿病视网膜病变，50%增殖性病变）T1DM15-20年80%进入此期

糖尿病肾病分期Ⅴ期终末肾衰竭期（1）GFR＜10ml/min，出现尿毒症表现，但肾脏体积多无缩小（2）蛋白尿仍逐渐增加（3）肾硬化症（4）100%有不同程度视网膜病变

糖尿病肾脏病的筛查1.糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。2.尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。3.3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。4.工作组推荐晨尿为最佳检测标本。5.ACR较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值。

糖尿病肾脏病的诊断1、目前微量白蛋白尿和eGFR是筛查DKD的重要指标2、指南建议:尿微量白蛋白阳性的随后3-6个月再复查2次，若3次重2次均考虑诊断3、大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。糖尿病肾脏病的诊断指南推荐，具有下列情况可考虑DKD①出现大量白蛋白尿；②微量白蛋白尿，伴有糖尿病视网膜眼底病变；③1型糖尿病患者，发病后10年出现微量白蛋白尿但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：

（1）无糖尿病视网膜病变；（2）GFR迅速降低；（3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（4）顽固性高血压；（5）尿沉渣活动表现（红细胞）；（6）其它系统性疾病的症状或体征；（7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超过30%。糖尿病肾病早期诊断生化指标1、转