内科学糖尿病课件

糖尿病

（Diabetismellitus）1.糖尿病

（Diabetismellitus）1.糖尿病定义：以高血糖为特点的代谢性疾病群由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变可出现急性代谢紊乱环境、免疫和遗传共同参与2糖尿病定义：2糖尿病的分型1型糖尿病：占5～10％2型糖尿病：占90％其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病3糖尿病的分型1型糖尿病：占5～10％3糖尿病分型1型糖尿病：自身免疫性胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足有多种自身抗体存在IAA：胰岛素自身抗体GAD：谷氨酸脱羧酶抗体IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体4糖尿病分型1型糖尿病：4糖尿病分型1型糖尿病：多于青少年起病也可发生于任何年龄慢性过程可以急性起病5糖尿病分型1型糖尿病：5糖尿病分型1型糖尿病：特发性有1型糖尿病的表现无自身免疫受损的依据6糖尿病分型1型糖尿病：61型糖尿病的病程自身免疫应答（T细胞）胰岛素分泌第1相丧失

葡萄糖不耐受形成自身抗体(ICA,IAA,GAD抗体等)环境因素的刺激临床起病时间

细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎，细胞受损71型糖尿病的病程自身免疫应答（T细胞）胰岛素分泌第1相丧失葡

2型糖尿病的病因胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病(高血糖)-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足)慢性并发症82型糖尿病的血糖胰岛素口服糖耐量试验(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖

(mg/dL)胰岛素

(uU/ml)0 30 60 90 120 150 1800 30 60 90 120 150 180DMIGTNGTDMIGTNGT时间(min)NGT 正常人IGT 糖耐量减退DM 糖尿病9血糖胰岛素口服糖耐量试验(OGTT)300350血糖(mg2型糖尿病的发生过程102型糖尿病的发生过程12型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量减退肥胖IGT*

糖尿病

未治疗的高血糖患者

-细胞功能100(%)-20-100102030血糖胰岛素抵抗胰岛素水平120(mg/dL)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.空腹血糖餐后血糖112型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量减退肥胖2型糖尿病的易感因素

缺乏运动年龄

遗传

体型肥胖者生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲。瑞金122型糖尿病的易感因素

缺乏运动年龄遗传糖尿病分型特殊类型糖尿病：MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：诊断年龄<25岁至少5年内不用胰岛素治疗无酮症倾向有一定胰岛素分泌有3代以上的家族史有多种基因突变13糖尿病分型特殊类型糖尿病：13糖尿病分型特殊类型糖尿病：线粒体糖尿病：母系遗传神经性耳聋不典型的2型糖尿病其他神经、肌肉表现14糖尿病分型特殊类型糖尿病：14糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间发生的糖尿病于分娩后大多恢复正常1/4的人若干年后可发生糖尿病24～28周时进行50g葡萄糖筛查试验1h血糖>7.8mmol/L者行100g糖耐量试验15糖尿病的分型妊娠糖尿病(GDM):15糖尿病的分期正常血糖:

空腹血糖(FPG)<6.1mmol/L(110mg/dl)空腹血糖受损(IFG):6.1FPG<7.0mmol/L(126mg/dl)口服糖耐量试验(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)<7.8mmol/L(140mg/dl)16糖尿病的分期正常血糖:16糖尿病的分期糖耐量减退(IGT):FPG<7.0mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L临床糖尿病:FPG

7.0mmol/LOGTT2hPG或随机血糖

11.1mmol/L17糖尿病的分期糖耐量减退(IGT):17糖尿病的性质可以控制终身疾病可有波动或暂时缓解轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制无临床症状不等于没有病18糖尿病的性质可以控制18糖尿病的表现典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状，反应性低血糖：餐后3～5小时低血糖急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷19糖尿病的表现典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状糖尿病慢性并发症20糖尿病慢性并发症20糖尿病慢性并发症的发病机制遗传易感性葡萄糖毒性作用非酶促糖基化反应氧化应激多元醇通路活跃蛋白激酶C21糖尿病慢性并发症的发病机制遗传易感性21HbA1c

是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素S.Haffner2000/TurneretalBMJ22HbA1c是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素S.AdaptedfromBiermanEL.ArteriosclerThromb1992;12:647–56StamlerJ.In:ChatterjeeK,etal,eds.Cardiology1991:7.2–7.35CHD死亡率/1000

血清胆固醇四分位

(mg/dL)1=<1822=182-2023=203-2204=221-2445=

245血清胆固醇四分位糖尿病男性(n=5245)非糖尿病男性(n=350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率23AdaptedfromBiermanEL.Arter糖尿病大血管病变高胰岛素血症血脂紊乱大血管病变肥胖胰岛素抵抗24糖尿病大血管病变高胰岛素血症血脂紊乱大血管病变胰岛素抵抗24血脂紊乱甘油三酯(TG)升高，HDL降低TG>140mg/dl;HDL<40mg/dlLDL升高小而致密的LDL颗粒增加25血脂紊乱甘油三酯(TG)升高，HDL降低25胰岛素抵抗

（InsulinResistance）

临床上尚无测定标准常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者如果FPG正常，

FI>15uU/ml则提示本病26胰岛素抵抗

（InsulinResistance）

临肥胖（Obesity）BMI>25kg/m2腰围/臀围

>0.85腰围>100cm27肥胖（Obesity）BMI>25kg/m2腰围/臀围高血压（Hypertension）

SBP>140mmHGDBP>90mmHG28高血压（Hypertension）SBP>140m糖尿病动脉粥样硬化危险因素家族史、性别过度肥胖、运动少、酗酒高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿高血脂、

血黏度增加临床表现心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰29糖尿病动脉粥样硬化危险因素29糖尿病周围血管病变间歇性跛行四肢发冷足背动脉减弱或消失皮肤苍白，严重时变为紫黑色30糖尿病周围血管病变间歇性跛行30糖尿病脑血管病变缺血性出血出血性出血症状：

一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹口角歪斜、口齿不清听不清、或听不明白他人说话剧烈头痛、呕吐突然眩晕、站立不稳、摔倒31糖尿病脑血管病变缺血性出血31糖尿病肾脏病变

（Diabeticnephropathy）病理：结节性肾小球硬化：高度特异性弥漫性肾小球硬化：最常见渗出性：32糖尿病肾脏病变

（Diabeticnephropathy）糖尿病肾脏病变分期：I：肾小球高滤过期II：间隙性白蛋白尿期III：微量白蛋白尿期：AER20～200ug/minIV：大量白蛋白尿期：AER>200ug/min，尿白蛋白>300mg/天，或尿蛋白>500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退V：尿毒症期33糖尿病肾脏病变分期：33糖尿病视网膜病变

（Diabeticretinopathy）分期：背景期视网膜病变：I期：微血管瘤，出血II期：微血管瘤，硬性渗出III期：软性渗出增殖性视网膜病变：IV：形成新生血管V：机化物增生VI：视网膜脱离，失明34糖尿病视网膜病变

（Diabeticretinopathy糖尿病神经病变

（Diabeticneropathy）分类：周围神经病变：对称性肢体感觉异常感觉、运动神经传导速度减慢自主神经病变：胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变35糖尿病神经病变

（Diabeticneropathy）分类

糖尿病神经病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加36糖尿病神经病变临床症状汗液有糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起表现：足部疼痛、溃疡感染、坏疽Charcot足37糖尿病足由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起37实验室检查尿糖和尿酮体：

不再以尿糖作为监测指标出现应激时，测定尿酮体38实验室检查尿糖和尿酮体：

38实验室检查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖糖耐量试验：OGTT糖基化血红蛋白：HbA1c反映3个月的平均血糖控制水平果糖胺：反映1个月内的血糖控制水平39实验室检查血糖：空腹血糖和餐后2h血糖39实验室检查血浆胰岛素和C肽血浆胰岛素：反映胰岛功能的一个指标C肽：

反映内源性胰岛素的产生40实验室检查血浆胰岛素和C肽40糖尿病的诊断糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT试验中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)症状不典型者，重复OGTT41糖尿病的诊断糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l(20鉴别诊断继发性糖尿病：肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等药物影响42鉴别诊断继发性糖尿病：42糖尿病的防治预防糖尿病：改变生活方式：控制体重、适当运动、平衡膳食戒烟43糖尿病的防治预防糖尿病：43糖尿病的治疗饮食控制运动口服降糖药胰岛素自我监测血糖44糖尿病的治疗饮食控制44UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

对血糖的影响

中位数

HbA1c

(%)UKPDSReport33.Lancet1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0传统治疗(n=1138)强化治疗

(n=2729)45UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

对血糖的影响

中位数

HUKPDSReport33.Lancet1998.UKPDS:2型糖尿病的血糖控制

降低并发症风险风险降低

(%)-50-400-30-10-20任何与糖尿病有关的终点微血管终点激光治疗白内障白蛋白尿-12-25-29-24-3346UKPDSReport33.Lancet1998.U食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。

必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。

每天总热量应分配如下：

糖：

50%-60%

蛋白质：15%-20%

脂肪：低于30%

饮食管理

47食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。

必须每天摄取足糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类

48糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如运动疗法运动的益处：降低血糖增强胰岛素敏感性降低血脂减轻体重49运动疗法运动的益处：49体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前体重下降后血浆葡萄糖（mmol/l）

(a)血浆胰岛素（pmol/l）

(b)

胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C)时间（分钟）50体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前血浆葡萄糖（mmol/体育锻炼运动的选择及次数的建议：运动项目：快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。每星期3至4次，每次至少维持30分钟51体育锻炼运动的选择及次数的建议：51针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源过多高血糖胰岛素分泌肝糖输出外周葡萄糖摄取-糖苷酶抑制剂二甲双胍（噻唑烷二酮）噻唑烷二酮(二甲双胍)胰岛素及其促泌剂52针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源过多高血糖胰岛素分泌肝糖输口服降糖药的作用部位磺脲类促进胰岛素分泌二甲双胍

抑制过度产生葡萄糖IIIIGGGIGGG阿卡波糖

延缓碳水化合物的消化和吸收TZD增加胰岛素敏感性53口服降糖药的作用部位磺脲类二甲双胍IIIIGGGIGGG阿磺脲类降糖药作用机理：促进胰岛素分泌可能还有不依赖胰岛素的降糖作用54磺脲类降糖药作用机理：54胰岛素分泌分泌颗粒

葡萄糖葡萄糖G-6-P代谢信号GLUT-2葡萄糖激酶去极化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代谢和磺脲类作用于

K-ATP通道刺激胰岛素分泌磺脲类结合位点++ADP=二磷酸腺苷55胰岛素分泌分泌颗粒葡萄糖葡萄糖G-6-P磺脲类疗效：大多数2型糖尿病患者开始时有效空腹和餐后血糖、HbA1c都下降随着病程延长，疗效渐差继发性磺脲类失效副作用：低血糖56磺脲类疗效：56磺脲类用法：餐前30分钟服用格列齐特或达美康：80～160mg/天格列吡嗪或美比哒：2.5～20mg/天，瑞怡宁5～10mg/天格列喹酮：30～180mg/天57磺脲类用法：57双胍类作用机理：增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收用法：餐中或餐后服用二甲双胍或格华止：0.25～0.5Bid,或Tid58双胍类作用机理：58双胍类疗效：降低空腹、餐后血糖和HbA1c对血脂有利不增加体重，体重略有下降副作用：消化道反应59双胍类疗效：59α-糖苷酶抑制剂

作用机理：延缓碳水化合物的吸收增加胰岛素敏感性用法：与第一口饭时服用拜唐平：小剂量开始，50～100mg，Tid;倍欣：0.2Tid60α-糖苷酶抑制剂

作用机理：60-糖苷酶抑制剂疗效：明显降低餐后血糖空腹血糖可有轻度下降不增加体重，少数人体重可下降副作用：消化道反应61-糖苷酶抑制剂疗效：61噻唑烷二酮类作用机理：胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性降低胰岛素抵抗用法：罗格列酮：2～4mg， Qd或Bid注意事项：监测肝功能62噻唑烷二酮类作用机理：胰岛素增敏剂62胰岛素治疗适应征：1型糖尿病糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征合并严重慢性并发症妊娠、分娩2型糖尿病口服降糖药效果不佳胰腺切除引起的糖尿病63胰岛素治疗适应征：63胰岛素的结构及其来源根据来源不同：

动物（猪和牛）基因工程合成类似物64胰岛素的结构及其来源根据来源不同：64胰岛素治疗胰岛素制剂：速效：Lispro胰岛素短效：正规胰岛素中效：NPH胰岛素长效：PZI，甘精胰岛素65胰岛素治疗胰岛素制剂：65胰岛素治疗1型糖尿病66胰岛素治疗1型糖尿病66胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)正常人24小时胰岛素分泌谱

150100500789101112123456789A.M.P.M.基值血糖时间小时50250基值胰岛素

早餐

午餐

晚餐67胰岛素血糖正常人24小时胰岛素分泌谱150100500784:008:0012:0016:0020:0024:004:00血浆胰岛素理想的基础和即时胰岛素谱684:008:0012:00胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用胰岛素抵抗高血糖葡萄糖毒性胰岛素不足ÔÔÔÔ胰岛素治疗+胰岛素治疗69胰岛素治疗对2型糖尿病患者的作用胰岛素抵抗高血糖胰岛素不足ÔHolmanRR.DiabetesResClinPract40(Suppll):S21-S25;1998诊断后的年数ß-细胞功能(%)UKPDS中的ß-细胞功能-12-10-8-6-4-2024602040608010070HolmanRR.DiabetesResClinP睡前注射NPH对2型糖尿病患者血糖的影响Cusi,

DiabetesCare;18:843,1995200810121416182022242468基值睡前注射

NPH胰岛素时间小时血糖

(mM)1551071睡前注射NPH对2型糖尿病患者血糖的影响Cusi,Dia胰岛素抵抗胰岛素不足非药物治疗

磺脲类二甲双胍糖苷酶抑制剂TZD

2型糖尿病的治疗©2000InternationalDiabetesCenter.Allrightsreserved.联合口服药物胰岛素±口服药物72胰岛素抵抗胰岛素不足非药物治疗磺脲类二甲双胍TZD2型糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗73糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗73糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗定义：高血糖酸中毒酮症DKA74糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗定义：高血糖酸中毒酮症DKA74糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诱发因素：75糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诱发因素：75糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗发病机制：生长激素皮质醇儿茶酚胺胰高糖素胰岛素76糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗发病机制：生长激素胰岛素76糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断病史和体检:精神状况心肺功能感染源脱水状态77糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断77糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断症状：起病快恶心、呕吐腹痛、黑便气促神志改变、昏迷78糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断78糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断体征:皮肤弹性差粘膜干燥心动过速低血压神志：清醒直至昏迷呼吸深大烂苹果味79糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗诊断79糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗实验室诊断血气分析血BNN，Cr血电解质血渗透压血、尿酮体血常规心电图胸片HbA1c血、尿培养80糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗实验室诊断80糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗DKA的诊断：血糖>250mg/dl血pH<7.3血HCO3-<15mmol/l尿酮体阳性血酮体升高阴离子间隙升高81糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗DKA的诊断：81糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗重要公式有效渗透压(mOsm/kg.H20)：

2(Na++K+)+血糖(mmol/L)

高渗：320反映神志状态

82糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗重要公式82糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗其他生化检查：初期血钾上升脱水：酸中毒：渗透性利尿后的少尿H2O＋K＋进入细胞外H＋-K＋交换，H+进入细胞内，K＋进入细胞外使K＋排出减少83糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗其他生化检查：83糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗治疗原则：补充水、钠胰岛素抑制脂肪和肝脏细胞寻找和治疗导致DKA的因素恢复正常生理84糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗治疗原则：84糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补液：首先0.9%NS1L(1h)继用0.9%或0.45%生理盐水或扩容剂补糖恢复细胞外液容量降低对抗激素降低血糖增加胰岛素敏感性根据血压、校正后的血钠血糖达250mg/dl时

85糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补液：85糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗胰岛素注意血钾10U或0.15U/kgRIiv.0.1U/h/kgivgtt.pH>7.3:0.5~0.1U/h/kgivgtt.血糖下降速度：每小时：50～70mg/dl86糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗胰岛素86糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗补钾：起病时，血钾可能升高治疗后，血钾下降血钾<3.3：暂停胰岛素，立即补钾血钾>5.