创伤性休克的护理查房

护理查房

严重多发伤致

创伤性休克的急救与护理

急诊外科护理组

8/19/2023休克的分类：1、低血容量性休克（创伤、失血）最常见2、感染性休克最常见3、心源性休克4、神经性休克5、过敏性休克。8/19/2023创伤性休克8/19/2023概念创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等，是有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合症。8/19/2023车祸火灾高空坠落伤8/19/2023据美国马利兰州急诊研究所的经验：伤后最初60min是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。8/19/20238/19/2023多发伤8/19/2023多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。8/19/2023查房目的熟悉多发伤、创伤性休克的概念掌握多发伤、创伤性休克的急救与护理8/19/2023病情介绍主查人：刘颖8/19/2023案例6床，姚华兰，女，42岁，住院号J5006598，因“车祸致外伤后胸腹部疼痛，失血性休克，骨盆破裂，肝破裂，肩胛骨骨折，全身多发软组织伤，在当地医院行两次开腹手术，术后神志不清，血压下降”于2013-11-1910：00急诊收住入院神志不清，失血貌，T不升，P126次/分,BP80/50mmHg，双侧瞳孔等大等圆，D=3mm,对光反射消失。8/19/2023辅助检查11-19肝动脉造影提示：肝破裂出血化验结果：血常规：血红蛋白92.0g/L,血小板31*10^9/L,白细胞8.52*10^9/L,中性粒细胞比率84.8%。凝血四项：纤维蛋白原0.6g/L,PT34.1s,PTA23%，INR3.51。生化：总胆红素1Umol/L,白蛋白10g/L,二氧化碳12.2umol/L,谷草转氨酶617.7IU/L,肌酐98.6umol/L,谷丙转氨酶374.1IU/L.8/19/2023入院后处理

立即予：扩容，两路静脉快速补液，吸氧置胃管，备血等各项术前准备。11-19-10:10在全麻下行剖腹探查+肝修补+肝动脉介入术，术后转ICU监护治疗，8/19/2023入院后处理11-25转入急诊外科，患者术后持续高烧，切口渗液较多12-3血液检查报告：白细胞12.68*10^9/L↑,红细胞3.54*10^12/L↓,血红蛋白109.0g/L↑,血小板345*10^9/L,中性粒细胞84.7%↑。12-613:00在全麻下行肝破裂修补术，肝坏死组织切除术，胆囊切除术，术毕于18:00安返病房，，术后给予对症治疗，现生命体征较平稳8/19/2023护理问题1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关；2、恐惧：与大出血危及生命有关；3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有关；4、皮肤完整性受损：与外伤有关；5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、胸腔出血、无自主呼吸等有关6、潜在并发症－与损伤器官再出血有关8/19/2023护理措施1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备8/19/2023护理措施3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足；8/19/2023护理措施5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施；6、出血的预防：评估病人是否有出血征象，7、保持呼吸道通畅8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分；8/19/2023术后第二天8/19/2023创伤性休克的临床表现精神状态精神状态能反映脑组织灌注情况。休克早期脑组织缺氧尚轻，伤员兴奋、烦躁、焦虑或激动。随着病情发展脑组织缺氧加重，伤员表情淡漠，意识模糊，至完全昏迷。8/19/2023临床表现2.肢体温度、色泽能够反映体表灌流的情况。早期苍白（周围小血管收缩，微血管血流量减少）后期青紫（因缺血淤青）。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白松压后迅速转为红润，表示外周循环有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存在。当微循环血量不足时，颈及四肢等浅静脉萎缩。8/19/2023临床表现3.脉搏休克时脉搏细速出现在血压下降之前。4.血压是休克诊断治疗中最重要的观察指标之一休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压<11.9Kpa(90mmHg),脉压＜2.66Kpa(20mmHg),是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克好转。8/19/2023临床表现5.心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速8/19/2023影响因素

（1）血容量（2）静脉血管张力（3）右心排血功能（4）胸腔和心包内压力（5）静脉回心血量8/19/2023临床特点“5P”征皮肤苍白(pallor)冷汗(perspiration)神志淡漠(prostation)脉搏细弱(pulselessness)呼吸急促(pulmonarydeficiency)8/19/2023休克的分级8/19/20238/19/2023休克程度的判断及检测体征正常休克前期或轻度休克中度重度意识定向正常正常尚好不能发音清晰正常-含糊慢、含糊含糊、单音节、呻吟内容确切正常慢、短语及单词矛盾、不灵活大小两侧等大正常正常正常或扩大瞳孔对光反射2-4mm好、迅速迅速迅速迟钝或消失8/19/2023休克指数休克指数=脉率/收缩压(mmHg)一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数>1～2时，表示血容量丧失30%～50%。正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。8/19/2023中心静脉压（CVP）正常值:5～10cmH2O8/19/2023中心静脉压测定方法：

中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使输液管与静脉导管相通，进行输液。每次测压后，必须将倒流入静脉导管内的血液冲洗干净。8/19/2023输液原则先晶后胶先盐后糖宁酸勿碱宁少勿多晶体液：常用的有平衡盐液、生理盐水及高渗氯化钠溶液。胶体溶液：常用的有全血、血浆、人体白蛋白、右旋糖酐及羟乙基淀粉等。8/19/2023限制性补液限制性补液方式：轻、中度休克患者在第1个30～60min内给予平衡盐溶液750～1000ml，当平衡盐溶液输入500～750ml左右时，另一通路补充7.5%高渗盐水4ml/kg，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟乙基淀粉500ml，晶胶体液比约为(2～3)∶1，总液体量在1500～1750ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至1000～1500ml，赫斯1000ml以上，同时备好同型全血至少800ml，总液体量在2500ml以上。8/19/20238/19/2023给液量和给液方式C给液量和给液方式：创伤所致血浆量减少时用4-5ml/kg，2-5min内由静脉注入；也有人主张在20-25分钟内推入，输液速度主要依据尿量来调节，通常维持尿量于0.5-1.0kg/h。HSD除静脉