ICU-拯救危重患者的利器-重症患者气道管理

拯救危重患者的利器重症医学科专科技术简介1重症患者气道管理保持气道通畅极其重要，分秒必争，时间就是生命重症患者气道管理技术无人工气道患者维持气道通畅的方法建立人工气道的指征、常用技术紧急建立人工气道的指征、技术重症患者胸肺功能锻炼无人工气道患者维持气道通畅的方法对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸。对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。对于危重患者应常规进行雾化治疗。紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。建立人工气道的指征上呼吸道梗阻

口鼻腔或喉部损伤气道保护性机制受损

昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留

咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气常见人工气道不确定性人工气道

手法开放气道口咽通气道舌后坠导致的上呼吸道梗阻癫痫大发作或抽搐鼻咽通气道舌后坠导致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩气管食管联合通气管确定性人工气道气管插管气管切开常用仰头推颌法、托颌法

托颌法仰头提颏法手法开放气道口鼻咽通气管球囊面罩装置－简易呼吸器紧急建立人工气道的指征心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意外拔管无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确表示拒绝气管内插管技术分类经口气管插管最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。适应症：同人工气道建立适应症禁忌症：张口困难、口腔空间小、无法经口插管者；疑有颈椎骨折无法后仰者。气管插管用物喉镜气管导管导管管芯牙垫注射器胶布听诊器吸引器气管插管程序(喉镜直视)我科常备喉镜纤维支气管镜—危重患者气道重要诊治工具适应症：1、诊断方面：原因不明的咯血或痰中带血。原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，尤其是中老年人，应接受支气管镜检查。出现局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺不张、呼吸困难等情况时。发生原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹时。诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难时。肺或支气管感染病原学诊断适应症：2、治疗方面：支气管异物清楚气道内异常分泌物咳血患者局部处理经纤支镜引导作气管插管支气管-肺泡灌洗术纤维支气管镜—危重患者气道重要诊治工具禁忌症：(一)绝对禁忌；神智混乱而无法控制的病患，有出血倾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，严重心律不整或高血压控制不佳者，未曾治疗之开放性肺结核患者(二)相对禁忌：心肺功能不良者，肺动脉高血压者，气喘发作或控制不良者，大量咯血者，凝血机制异常者。纤维支气管镜—危重患者气道重要诊治工具困难气道：纤支镜经鼻气管插管优势：快速、安全、成功率高和并发症少适应症：张口困难、明显口咽腔异常，肥胖颈短、声门显露欠佳、需紧急建立人工气道的患者禁忌症：鼻咽部梗阻、严重而未能控制的凝血性疾病、严重的上颌部外伤和/或颅底骨折等纤维支气管镜—危重患者气道重要诊治工具目前我科配备成人纤支镜4台，儿童纤支镜1台，其中包括便携式可移动光源纤支镜1台，广泛应用于科室内、医院内危重病人的气道管理及抢救工作环甲膜切开术优点：比气管切开造口术快，安全，相对容易，对纵膈干扰小，对体位要求相对低，在急诊及ICU经常使用适应症：无法经口或经鼻插管或插管失败，严重面部创伤，口咽部梗阻：水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等禁忌症：小于10岁，喉挤压伤，喉肿瘤，声门下狭窄，进展性水肿、凝血功能障碍、操作者未经培训或经验技巧不足环甲膜切开术步骤简易图示经皮气管切开术优势：较传统外科气管切开术更简易、快速，可在床边实施适应证：各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人,为便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。各种原因造成的呼吸功能减退，各种病因导致的需留置人工时间长的患者禁忌症：无绝对禁忌症；不利因素：凝血异常、颈部粗短肥胖、颈部后屈障碍、前期曾行甲状腺等颈部手术者促进重症患者早康复：ICU胸肺部康复治疗技术适应症：痰液潴流胸部及上腹部术后患者昏迷、长期卧床不动患者人工气道及机械通气患者慢性呼吸疾病患者禁忌症：肋骨骨折未做引流的血、气胸血流动力学不稳定颅内压增高低血压、严重的心率失常目的：最大限度地增大气道内的气流，以改善通气功能并清除黏液主要分为三个阶段：1.松动低潮气量下呼吸300-400ml移除外周分泌物2.聚集潮气容积位呼吸500-800ml聚集中间气道的分泌物3.排出高肺容积位呼吸1000-2500ml分泌物从中心气道排出可主动或被动完成胸肺部物理治疗：自主引流自主引流分为三个阶段：1.松动；2.聚集；3.排出自主引流示意图自主引流步骤示意图是一组特定的呼吸练习，旨在去除支气管中多余的分泌物。由三个关键的部分组成：呼吸控制（BC）——放松胸廓扩张运动（TEE）——松动、移动分泌物用力呼气技术（FET）——清除分泌物主动循环呼吸技术呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能帮助放松，防止过度换气，并且可以帮助病人缓解呼吸困难的感觉。因此，治疗应由呼吸控制开始。主动循环呼吸技术----呼吸控制旨在在潮气量的基础上主动增加肺容量，以实现：

-松动、移动分泌物-塌陷肺组织再次膨胀-改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌的肌力、耐力和效率关键：吸气后屏气3秒注意：最多连续进行3-5个主动循环呼吸技术----胸廓扩张运动（TEE）主动循环呼吸技术----用力呼吸技术优点：能有