四肢骨折术后处置

四肢骨折术后处置四肢骨折术后处置

在临床工作中，大家比较重视手术，对手术后的关注比较少，很多情况下对患者交代不明确，甚至有时自己都不知做些什么！四肢骨折术后处置四肢骨折手术后医生应该做那些工作？首先，创伤患者的整体治疗包括术前处理、手术治疗和术后处理。手术后容易放松警惕，使治疗措施不到位，有些可能避免的并发症发生了，使治疗效果打了折扣，甚至治疗失败！四肢骨折术后的处置术后处理的三个阶段

1：术后即刻。强调疼痛的处理，加强功能活动，预防和早期发现并发症。功能活动而非功能锻炼，强调活动度而非力量!

2：住院结束后，注意力集中融入环境。3：治疗结束，让让患者恢复术前的活动能力。四肢骨折术后处置术后即刻阶段1.疼痛的处理疼痛的定义：国际疼痛协会将疼痛定义为“现实或潜在组织损伤或者形容这种损伤时，引起的不快感和情绪体验。疼痛控制不良，会产生不利的生理反应，可增加并发症。疼痛VAS评分四肢骨折术后处置

疼痛的药物治疗世界卫生组织推荐骨科疼痛阶梯治疗方案轻度疼痛-对乙酰氨基芬（扑热息痛）、阿司匹林或者非类固醇抗炎药物。+/-辅助止痛药（抗抑郁药和抗晕厥药）。中度疼痛-弱鸦片类止痛剂如羟考酮、可待因或曲马多，可再加上对乙酰氨基酚+/-非甾体类抗炎药物。+/-辅助止痛药。重度疼痛-强力鸦片类止痛剂吗啡或其衍化物，可+/-非甾体抗炎药物。+/-辅助止痛药。或局部止痛技术（PAC等）。四肢骨折的术后处置止痛药物用药特点对乙酰氨基酚通过阻断神经系统合成前列素，同时可最小限度影响外周前列素合成，因而没有抗炎作用，但能止痛、退热。非类固醇抗炎药，通过抑制环氧化酶降低前列素量来发挥止痛作用，术前单次给予可降低术后止痛药用量。副作用包括胃出血和溃疡，术区出血、肾脏毒性、支气管痉挛性超敏反应，以及抑制异位骨化形成。环氧化酶-2抑制剂，COX-2抑制剂能有效止痛，导致胃肠出血性低，对血小板影响小。目前临床应用较多的成熟产品为塞来昔布。其他同类产品因心血管副作用未能推广。四肢骨折术后处置止痛药物特点可待因弱鸦片类止痛药，通过肝脏去甲基转化为吗啡，只有轻到中度疼痛可应用。7-10%白种人缺乏细胞色素酶P450IID6，不能将可待因转化为吗啡。所以部分人服用可待因不能止痛。羟考酮和氢可酮，口服鸦片类止痛药，用于中到重度疼痛。不用再进行机制转换，需采用定时给药方式。吗啡，鸦片类止痛药，可口服，鞘内给药、不经肠和肛门给药，静脉给药峰值止痛作用在15-30分钟后发生。吗啡在肾脏中形成活性吗啡-6-葡萄糖甘酸，可造成呼吸抑制。*事实上，恰当处方用吗啡治疗疼痛，成瘾发生率非常低，比疼痛治疗不足时难以对付的心血管副作用的发生率低得多。四肢骨折术后处置哌替啶-合成的吗啡类药物，止痛效果是吗啡的1/10，静脉注射后5分钟止痛效果达到分峰值。哌替啶作用于K受体，使它能在较低剂量静脉应用12.5-25mg时止住颤抖。哌替啶在肝脏代谢为去甲哌替啶，可导致癫痫发作。芬太尼，合成的吗啡类止痛药，止痛效果是吗啡的100倍，脂溶性高，静脉应用发挥作用时间少于30秒，作用时间只有2-3分钟。PAC给药，不要应用镇静药，如地西泮等，应吸氧监护，注意骨筋膜室综合症潜在风险。四肢骨折术后处置敷料术后要求敷料清洁、可吸收水分，努力防止形成潮湿腔室条件。如敷料术后伤口出血很多，术后24小时第一次换药；否则48小时换药。出血或渗出一旦停止，就不要覆盖伤口。《AO》P340四肢骨折术后处置引流若渗出量正常，24小时即可拔除；渗出量较大，如髋部或骨盆等处，可能需要48小时。关节内骨折是特例，引流不应超过48小时，否则感染风险增加。换药的目的是观察伤口有无感染征象，血肿发生等。四肢骨折术后处置粗大丝线缝合易引起感染。粗大丝线缝合易引起感染。四肢骨折术后处置术后体位上肢放在垫子上，肘关节屈曲不能超过75°，肱骨内髁处衬垫保护，防止尺神经压迫。下肢放在垫子上，腓骨小头处衬垫保护，防止损伤压迫腓总神经。手术与随后长期制动加在一起是不合适的，因为并发症的发生率会增加。注意观察患肢肿胀情况，是减轻还是加重，要分析原因？发生血栓、血肿、感染、骨折病等。四肢骨折术后处置术后立即把患肢放在比心脏平面高的位置上，以抬高患肢，减轻术后肿胀。四肢骨折术后处置膝关节和肘关节骨折术后建议使用持续被动活动器！一旦肌肉粘联发生，关节僵硬几乎不可避免。四肢骨折术后处置

术后何时下地上肢术后麻醉药物代谢后无不良反应，即可下地活动。多在术后当天。在下肢，建议等到肿胀好转，伤口没有炎症迹象时鼓励下地行走。四肢骨折术后处置下肢术后何时下地考虑因素：骨折的特点、所使用内植物的性能、有无合并损伤、术前疾病、患者的顺应性。四肢骨折术后处置肩胛骨术后第一天即可进行主动活动。尽快开始钟摆样活动。行走时三角巾悬吊。卧位上臂垫起。2-3周疼痛减轻，炎症好转，即可鼓励前屈、外展、内外旋训练。6周后基本不受限制活动。患者每月拍片复查，骨折愈合后即可恢复术前工作。骨质为松质骨，6-8周基本愈合。内固定不建议取。四肢骨折术后处置锁骨骨折保守治疗，既往双圈固定法等办法，有足够证据与三角巾悬吊无差别！（《AO》第四版P422)术后患肢三角巾悬吊4周，目的减轻切口疼痛。卧位肘腕关节功能锻炼。术后不需制动。骨折愈合前不能持重。但鼓励日常生活自理。每月拍片，骨折愈合后即可恢复术前工作。锁骨钢板2年内不建议取出，以免发生再次骨折。钩板除外。四肢骨折术后处置肱骨近端骨折0-3周，钟摆样活动，轻柔辅助下主动活动，6周内避免外旋。3-9周，骨科吊带悬吊2-3周；如有骨折愈合临床证据，辅助下主动前屈上举和侧方上举，3-6周部分功能性使用，6周后增加非辅助下的主动活动，加强等长肌力练习。>9周，如骨折愈合，关节无僵硬，恢复工作。如出现关节僵硬，增加理疗师进行被动活动手法治疗，加强等张肌力练习。四肢骨折术后处置肱骨干骨折术后患肢三角巾悬吊2-3周，目的减轻切口疼痛和肿胀。术后即可被动肩肘关节功能锻炼。术后6周左右，当X线出现桥接骨痂时，即可抗阻力练习。髓内钉固定后，应立即开始肩肘关节功能锻炼，骨折端无桥接骨痂出现前避免抗阻力旋转。钢板或髓内钉不建议取出。四肢骨折术后处置肱骨远端骨折术后手臂置于垫子上，抬高患肢，可在辅助下主动活动，4-8周部分功能锻炼，6-10周完全功能锻炼。肩关节可以主动活动，不强迫肘关节被动用力活动。因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹板固定2-3周。如果骨折固定不牢固，骨折粉碎，骨量丢失，或两者兼而有之，建议术后制动保护4周。毕竟处理肘关节僵硬胜过处理复位的丢失。术后每月拍片。如关节发生僵硬，请理疗师锻炼。内固定如有激惹现象，可考虑取出。四肢骨折术后处置鹰嘴骨折术后即可辅助下主动功能锻炼，避免肘关节挛缩。因为肘关节术后恢复伸肘功能相对困难，术后可伸肘位夹板固定2-3周。4-8周部分功能锻炼。6-12周完全功能锻炼。术后每月拍片。内固定物建议取出！？四肢骨折术后处置前臂骨干骨折手臂置于垫子上。起初可在辅助下主动活动。4-6周部分功能锻炼。6-8周完全功能锻炼。强调旋