急性疼痛治疗服务

急性疼痛治疗服务acutepainservicesAPS葛衡江1镇痛治疗服务与管理急性疼痛服务理念（APS）受到广泛关注近30年来，发达国家医疗机构提出的国内近10余年来在各级医院开始推广应用理想的APS能够向所有病人提供镇痛治疗和相应临床监测与评价能够在规范镇痛技术、减少相关并发症能够在医护培训、临床研究和新技术探讨方面发挥主导作用21.APS的作用急性疼痛治疗服务不仅是人道主义关怀的需要还能在一定程度上减少病人的发病率和病死率APS的主要作用在于：①术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗；②疼痛治疗必要性及疼痛评估方法的宣教与培训；③提高病人的舒适度和满意度；④降低术后并发症的发生率。3APS的建立和扩展极大地促进了PCA技术，并将局麻药和/或阿片类药硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用通过APS积极主动的规范管理可明显减低术后病人的疼痛评分临床对照研究显示，APS能使中重度疼痛的发生率在静息状态下减少8%-27%，活动时下降19%-64%手术后恶心、呕吐及肺部感染、便秘的发生率均明显下降42.APS的建立与实施APS作为医院医疗服务的一种新型组织形式各医疗机构之间尚不一致和处于摸索阶段多数医院基础组成麻醉和疼痛科医师指导下的专职护士与病区护士5①病区医生和护士负责入院初疼痛评估和宣教，VAS≥6分，请APS会诊②麻醉科医生术前访视期间为病人提供再次宣教和咨询，负责择期手术病人镇痛治疗预约③手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛方法和确定镇痛医嘱，通知APS④麻醉科APS小组根据择期和急诊预约通知，按照医嘱准备药物（72小时用量为一个治疗单位）和设置镇痛泵参数，安装和连接镇痛装置⑤在病房护士监测和评估病人镇痛情况的同时，APS小组每天分3次到每个病人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调整治疗方案并填写随访记录⑥第三天的随访时，根据疼痛治疗情况与病人的需求，确定是否追加药物或撤除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程序销毁⑦按月汇总工作量，形成治疗质量分析报告，定期与相关科室沟通和讲评APS工作流程63.APS的工作性质介于ICU和普通病房之间一方面需要专职人员进行管理才能使疼痛治疗落到实处一方面又需要病区工作人员的配合和协作将疼痛作为生命体征量化记分并记录于医疗文书中以体现疼痛程度变化和治疗效果治疗目标是使所有伴有疼痛的病人VAS评分＜3分实现以安全和舒适为基础的无痛医院的建设宗旨麻醉医师、手术医生、急性疼痛护士和病房护士相互协作74.PCA技术的临床管理病人自控镇痛技术PatientControlledAnalgesia，PCA通过伤病员对疼痛的体验自行控制预定小剂量药物的镇痛方法可以避免血药浓度与止痛程度的波动以较少的总药量维持最佳的镇痛效果PCA装置分类①根据注药途径：静脉用泵、硬膜外泵②根据驱动方式：电动泵、机械泵（手动泵、或弹簧泵、囊性泵等）8PCA装置的主要调控参数：负荷剂量（Loadingdose）单次给药剂量（Bolus）锁定时间（Lockouttime）最大用药量（maximaldose）背景剂量（backgroundinfusion）9负荷剂量（Loadingdose）指迅速达到镇痛所需的血药浓度使病人达到无痛状态而先行注入的药量。也称为最小有效镇痛浓度不同药物或不同病人之间所需的最小有效血药浓度不尽相同因此应根据不同病人的镇痛效果确定负荷量的大小开始PCA治疗前是否给予负荷量主要取决于病人当时的疼痛情况。通常将预计的负荷剂量分为2-3次，每间隔5-10min给药1次10单次给药剂量（Bolus）PCA装置系由病人自行控制给药其基本原理是采用小剂量、多次给药目的在于维持一定的血药浓度达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动并减少其副作用的效果PCA治疗开始时可以病人体重为参考值，随后酌情加减由于病人之间存在明显的个体性差异因此应根据病人的情况对单次给药剂量进行调整和设定过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果不佳11锁定时间（Lockouttime）指两次给药之间PCA装置对病人再次给药指令不反应的时间几乎所有PCA泵均有这一安全措施设置该保护措施的目的在于防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险锁定时间与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关应根据这些条件合理设定12最大用药量（maximaldose）最大用药量限制PCA装置的另一项避免用药过量的安全保护设置13背景输注量

basalinfusion

backgroundinfusion多数镇痛泵具有持续给药的功能即背景药量电动泵可以根据需要设定背景药量机械泵该参数是恒定的，需要加以注意14PCA常用药物应用方案

阿片类静脉用药方案药物药物浓度（mg/ml）PCA药量（mg）锁定时间（min）吗啡10.5-2.55-10哌替啶105-255-10美沙酮10.5-2.58-20芬太尼0.010.01-0.028-10舒芬太尼0.0020.002-0.0055-1015PCA常用药物应用方案

硬膜外用药方案药物负荷量（ml）PCA药量（ml）持续药量（ml/h）0.125%布比卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml5-62-58-150.125%布比卡因+吗啡0.05-0.1ug/ml3-52-55-100.125%罗哌卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml5-62-58-15锁定时间为15