医院管理年活动重点工作督导方案督导方案工作医院管理年活动重点工作

医院管理年活动重点工作督导方案

河南省卫生厅

二。。七年八月

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案目录

1、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

2、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

3、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

4、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医技组）

5、河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（管理组）

6、医疗组体格检查评分表（叩诊心浊音界）

体格检查评分表（叩诊心浊音界）

体格检查评分表（触诊肝脏）

体格检查评分表（腹部移动性浊音）

体格检查评分表（脑膜刺激征）

体格检查评分表（胸腔穿刺）

体格检查评分表（骨髓穿刺）

体格检查评分表（腹腔穿刺）

体格检查评分表（腰椎穿刺）

体格检查评分表（外科换药）

体格检查评分表（单人心肺复苏）

体格检查评分表（心脏电除颤）

体格检查评分表（应用呼吸机）

体格检查评分表（使用洗胃机）

体格检查评分表（急性左心衰）

体格检查评分表（感染性休克）

体格检查评分表（急性中毒）

7、医院管理年数据统计表1

医院管理年数据统计表2

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

1.1是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无制度和职责；医院

及科室有无重要岗位职责（医务管理）并落实

——抽查手术和非手术科临床室各一个，核实相关制度（查房、病例讨论、会诊、交接班、危重抢救、病历管理）和

职责（科主任、主任医师、主治医师、住院医师、总住院医师）

——检查医院及科室的重要岗位职责（医务管理）和职责的落实记录

1、健全医院规

章制度和人员

1.2随机考核医疗科室负责人（2名）对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核3项

岗位责任制度，

严格落实医疗考核手术与非手术科室负责人（每人考核4项），考核内容：首诊负责制度、医师交接班制度、三级医师查房制度，死

质量和医疗安亡、疑难和术前病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历管理制度、新技术

全。做到人人知

准入制度的主要内容

晓，落实到位。

对病历管理要

重点加强运行

1.3参加病房早交班和科室查房，检查核心制度落实情况

病历的实时监

控与管理。——参加手术和非手术科室各一个病房和早交班和科室查房，核查交接班和科室查房（经治医师查房和科室大查房）

是否符合要求

——早交班要求：早晨8时交班，病区总住院医师或科主任主持，夜间值班医师交班，内容包括新入院病人情况、危

重病人情况、手术病人情况和其他患者的病情变化，主持人告知当日有关事项

——科室查房要求：体现三级医师查房，体现查房内容（询问、体检等），体现医患沟通，体现医疗教学

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

1.4检查2006年10月以后10份出院病历、20份运行病历，其中死亡病历＞5份，手术病历＞10份，检查病历中各项制度

落实情况；选取1例死亡（疑难）病例，组织进行死亡病例讨论，旁听讨论情况

（1）检查病历中三级医师查房制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、手

术分级管理制度、会诊制度、查对制度、新技术准入制度、病历管理制度的落实情况

——死亡病历要求：有死亡情况记录、死亡记录和死亡病例讨论记录，有病危医嘱、病危通知书和相关医患签名，死

亡诊断和死亡原因书写完整；死亡情况记录下列项目齐全：有记录时间和死亡情况记录的标题，记录有病情变化和上级医

师指示或指导抢救情况、对家属的病情告知、抢救措施和抢救时间；确认死亡的证据、死亡诊断和死亡直接原因；医师签

名和职称显不

——手术病历要求：有术前小结、手术记录、麻醉记录、术后记录，重大手术有术前讨论记录，有手术同意书、麻醉

同意书，有麻醉会诊记录，输血者有术前相关血液感染疾病的化验结果、输血同意书

——病历书写要求：现病史中五部份齐全，主诉和现病史在内容和时间方面一致，初步诊断疾病的主要症状、体征齐

全，初步诊断疾病的名称完整，药物过敏史详细，入院48小时内主治医师查房或72小时内主任医师及副主任医师查房记

录及时，每周2次，上级医师查房记录内容详实，有上级医师签名和职称显示，出院当日有病程记录，知情同意记录语言

恰当，有经治医师和家属签名，并标明签字人与患者的关系

（2）组织死亡（疑难）病例进行病例讨论，旁听是否按要求内容进行讨论

死亡（疑难）病例讨论要求内容：主持人宣布讨论开始；经治医师或进修实习医师报告病例；各位病区医师发言，包括诊

断治疗中的经验和教训；主持人进行总结，提出并确认讨论形成的一致意见，包括死亡诊断和死亡原因（诊断和进一步的

检查治疗措施）

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

2.1查阅医生“三基三严”训练制度、措施及训练记录

查阅医生“三基三严”训练制度、措施及近一年的训练记录，记录内容包括教案、录像、签到册、试卷、成绩册和评价表

2.2抽取10名医师进行书面及操作考试

2、根据医院的功能考试内容如下：

任务，合理配备医

务人员。加强医院——病历书写：入院记录、病程记录、特殊记录的书写

管理人员法律法规

——操作记录书写：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺记录的书写

和管理知识培训，

对医师按照《医师重点要求：患者体位、穿刺部位、麻药品种用量和麻醉方式、进针方向和深度、抽取标本的量和外观、送检项目、术后注

定期考核管理办

意事项

法》严格考核，强

化医务人员“三基——体格检查：心浊界叩诊、肝脏触诊、腹部移动性浊音和脑膜刺激征检查

三严”训练。

重点要求：在人体上进行检查，按体格检查评分表进行评价

——穿刺操作：胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺和腹腔穿刺操作

重点要求：按临床实际操作要求进行，穿刺入人体部分的进行模拟和口述，按穿刺操作评分表进行评价

——心肺复苏和外科换药：按心肺复苏和外科换药的评价标准进行评价

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

3.1抽查30份病历，检查诊疗常规落实情况，重点检查：检查项目是否合理，诊断是否及时、准确，治疗方案是否合理，

高值耗材和贵重药品使用是否合理

检查2006年10月以后10份出院病历、20份运行病历，其中死亡病历＞5份，手术病历＞10份

3、坚持公立医一检查项目合理性:符合诊疗常规的要求,无指征属筛查项目应做基本检查，如无呼吸系统疾病病史和体征时应先

院公益性质，坚

行胸片检查，有异常时再行胸部CT检查，超范围时在病程记录中有原因说明

持合理检查、合

理用药、因病施重复检查指一个月内同一类检查两次正常再行检查者。不合理检查指无检查指征作非常规检查者

治。严格控制、

规范使用高值

耗材和贵重药—诊断及时准确性:是否能在3〜7日内明确诊断，或进行相关讨论和会诊

品，继续实行三诊断延迟是指一周内未明确诊断，又未行进一步检查者或会诊讨论者

级医疗同类医

学检验、医学影

像检查结果互一治疗方案合理性:是否符合诊疗常规的要求,特殊治疗是否在病程记录中有原因说明

认。

—高值耗材（一'次性导管、支架、一次性吻合器械（全套），骨科植入性材料等）和贵重药品（单位价格2200元）使

用合理性：是否有相关的使用指征，是否经相应级别医师的同意或讨论

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

3.2有无开展同类医学检验、医学影像检查结果互认的措施

检查医院开展同类医学检验、医学影像检查结果互认的措施

检查病历中同类医学检验、医学影像检查结果互认的执行情况

——入院记录中辅助检查和化验检查报告粘贴单有同级医院检查报告单，核对病人家属携带的检查资料

——外院病理检查和X线检查等重要检查结果有本院相关级别医师的确认

——需重新做的检查有副主任医师或主任医师的确认，并在病程记录中有记载

3.3调取部分手术录像资料，检查诊疗合理性

调取3部手术录像资料，通过回放检查诊疗合理性

核查手术的准备、术前麻醉和用药、手术的术式和步骤、术后的观察处理等

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

4.1抽查2007年5月1日之后出具的100份门诊处方，检查

(1)医院贯彻《处方管理办法》的具体措施

4、执行《处方核查医院贯彻处方管理办法的相关文件和措施，制订的基本用药目录和药品处方集

管理办法》，加

强处方规范化

(2)处方是否符合处方标准；书写是否符合规范

管理，实行按药

——处方开具规范的标准

品通用名处方，

开展处方点评

——前记和后记中栏目填写齐全，年龄写实足年龄，婴幼儿年龄写日龄、月龄，处方用纸颜色符合要求

工作，登记并通

报不合理处方。

——西药、中成药与中药饮片分别开具

严格执行《抗菌

药物临床应用

——药品的剂量、规格、用法、用量书写正确清楚；需进行皮试的药品，处方上加以注明

指导原则》，开

展抗菌药物临

——单张处方药品不超过五种，用量符合要求，药品间无配伍禁忌

床应用和细菌

耐药监测，提高

——开具处方后的空白处划斜线，医师签全名，字迹清楚；医师签名与留样备查的式样一致

抗菌药物临床

合理应用水平。

——处方修改处和超剂量、有效期和用量处有医师签名及注明日期

培养临床药师，

实施临床用药

——儿童与急诊患者按要求开具儿科与急诊处方

监控，加强药品

不良反应与药

害事故的监测(3)处方是否使用药品通用名

与报告。检查处方中的药名是否书写卫生部公布的药品通用名，药品通用名后的括号内可书写药品商品名，注意区分药品通用

名与习惯药名

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案(医疗组)

督导项目督导要点及方法备注

(4)处方用药的合理性；检查处方中开具的药品是否与临床诊断常规用药相符合

(5)药师是否按照操作规程调剂处方药品，是否对处方用药适宜性进行审核，调剂处方是否做到“四查十对”；(查处方，

对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临

床诊断)

检查药师对处方的审核制度或规定和药师对处方用药适宜性的审核记录

(6)查阅资料，2007年5月1日后医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品种，增加的剂型或

规格是否合理，是否经过审批，注射剂型和口服剂型是否超过2种，处方组成类同的复方制剂是否为1~2种

检查2007年5月1日后医院购进药品的记录，同一通用名称同一剂型或制剂药品的品种是否超过2种(此前库存的药

品除外)，增加剂型和规格的药品审批记录和合理性

(7)访视5名患者，调查医院是否限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药(麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药

品和儿科处方除外)

检查5位门诊持处方者，询问医师或药房是否告知不能持处方到外购买

(8)查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度并进行药物用量动态监测

查阅医院处方点评制度、5月1日后的处方点评记录、对不合理处方的登记和通报

查阅药物用量动态监测记录和对医院药物用量异常的分析和处理报告

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案(医疗组)

督导项目督导要点及方法备注

4.2抽查10份病历，对照《抗菌药物临床应用指导原则》，检查抗菌药物用药合理性

(1)有下列征象之一的为抗菌药物用药不合理

——无指征用药或指征不明确。外科手术I类切口甲级愈合病例术后无指征用抗菌药物；肺癌病人无感染征象使用抗

菌药物；软组织挫伤患者感染征象不明确而使用抗菌药物；确定为病毒感染者使用抗菌药物治疗

——不做病原学检测，选择药物不合理。长期使用抗菌药物不做病原学检查，多次更换抗菌药物治疗多日无效也不做

病原学检查；培养细菌作药敏试验后，未按药敏试验结果更换抗菌药物；应用抗菌药物时间长疗效差不及时换药

——手术预防用药不合理。未采用手术前2小时和手术中应用抗菌药物预防感染的原则，在手术前一天或数天前开始

用药；手术后使用抗菌药物超过标准时间；预防用药采用限制性使用的抗菌药物

——联合用药无指征或用药指征不足。如术后联合使用抗菌药，消化道出血无明显感染指证联合用抗菌药物；肺结核

病人无指证应用抗菌药物；联合用药配伍不当如联用阿奇霉素和克林霉素

——无目的更换抗菌药。使用抗菌药物1〜2天就任意更换。短期内频繁更换药物

——用药剂量及用法不合理。不按药理学特点用药，表现为剂量小，间隔时间长。用量过大。抗菌药物注射剂用于口

服。有过敏史或皮试阳性，仍使用相应药物预防感染

(2)是否开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测

检查抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测的规定和相关记录

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案(医疗组)

督导项目督导要点及方法备注

4.3药学部门主要负责人是否药学专业技术人员

核查药学部门主要负责人的药学专业资格证书

4.4.(1)有无临床药师，检查其职责落实情况

核查临床药师的资质、职责和工作记录，重点检查

——临床药师评价病历：临床药师每月抽查出院病历，评价药物应用的合理性，并按规定处罚，核查评价记录和处罚

结果

——临床药师查房：临床药师每月进行临床合理用药查房，评价临床用药的合理性，核查运行病历中临床药师查房记

录和病程记录中对药师查房意见的落实情况

(2)药品不良反应与药害事故监测与报告落实情况

查阅药品不良反应与药害事故监测与报告记录

4.5麻精药品使用是否符合规定

抽查2007年5月1日之后出具的50份麻醉和精一、精二处方

一处方是否符合处方标准，是否书写患者身份证号

——处方是否使用药品通用名，用药的合理性

——核对药品发放登记，与处方对照，麻精药品使用是否符合规定

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案(医疗组)

督导项目督导要点及方法备注

（安排夜查）

5.1急诊科是否独立设置，布局流程是否合理；人员是否相对固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工作需要

——急诊科独立设置：设有内、外科诊室、急诊抢救室（洗胃室）、清创缝合室、治疗室、注射室、观察室、处置室等

5、加强对急危

重症患者的管——布局流程合理，符合急救要求

理，提高急危重

——人员相对固定（75%以上固定），为急诊科固定人员或轮转在半年以上人员

症患者抢救成

功率。落实首诊

——人员配置满足急诊工作需要，内、外科医师至少各3〜4人

负责制，提高急

诊科（室）能力，

做到专业设置、5.2检查2个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班

人员配备合理，

检查急诊科医师排班表，按排班名单核查急诊科医师的资质，急诊科值班医师由取得执业医师资格并注册三年以上的

抢救设备设施

齐备、完好；医本院医师担任

务人员相对固5.3现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，抽查1名值班医师对危重抢救处理原则

定，值班医师胜

（心衰、休克、中毒等）

任急诊抢救工

作；急诊会诊迅——考核2名急诊科医师心肺复苏技能和呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，按心肺复苏、呼吸机使用、心脏电除颤和

速到位；急诊科

洗胃的操作要求进行评价

（室）、入院、

手术“绿色通

道”畅通——考核1名值班医师对心衰、休克和中毒的抢救处理原则的掌握情况，按心衰、休克和中毒的抢救处理原则要求进

行评价。

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（医疗组）

督导项目督导要点及方法备注

5.4检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）

检查检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房24小时专人值班情况和值班工作记录

5.5实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况

——检查急诊科留观记录书写质量；急诊科留观记录质量要求：体温单、医嘱单、入观察室记录、病程记录、检验检

查粘贴单和护理记录单六部分齐全；入观察室的记录内容包含有主诉、现病史及相关病史，体格检查及辅助检查，初步诊

断和处理措施，医师签名；有入观察室病程记录和出观察室病程记录。医嘱单有护理、检查治疗项目和出观察室医嘱

——核查三级医院急诊留住观察时间是否W48小时，二级医院急诊留住院观察时间式72小时

——检查急诊手术记录，核查手术是否及时，处理是否恰当

5.6ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范

——根据监护病床配置相应数量和级别的医师及护理人员

——重症监护室医务人员熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，心肺复苏技能水平达标

——核查ICU收治标准和诊疗规范；运行病历中患者是否符合收治标准；诊疗是否符合诊疗规范

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（人体器官移植检查标准）

督导项目督导要点及方法备注

1.1检查《医疗机构执业许可证》，医疗机构是否办理人体器官移植诊疗科目登记

1.2是否有与从事人体器官移植相适应的执业医师和其他医务人员

1.落实《人体器官移

植条例》、《人体器官

移植技术临床应用管1.3是否有满足人体器官移植所需要的设备、设施

理暂行规定》和《肝

脏、肾脏、心脏、肺

脏移植技术管理规1.4是否成立了有人体器官移植技术临床应用与伦理委员会并符合有关人员专业和构成比例的

范》，机构、人员、设

备、制度均符合要求要求

1.5是否有完善的人体器官移植质量监控等管理制度

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（人体器官移植检查标准）

督导项目督导要点及方法备注

（查阅10份器官移植资料，不到10份以实有数量为准）

2.1检查人体器官来源，是否存在买卖人体器官或与其有关的活动

2.2检查医疗机构接受人体器官捐献情况，是否有未经公民本人同意摘取其活体器官、公民生前

表示不同意

捐献其人体器官而摘取其尸体器官以及摘取未满18周岁公民的活体器官的行为

2.3检查活体器官捐献情况，是否有接受人不是活体器官捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内

旁系血亲，或者无证据证明与活体器官捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的问题

2.器官来源合法

2.4在摘取活体器官前或者尸体器官捐献人死亡前，负责人体器官移植的执业医师是否向人体器

官移植技术临床应用与伦理委员会提出申请并经书面同意

2.5医疗机构是否经人体器官移植技术临床应用与伦理委员会审查同意摘取人体器官；是否定期

将实施人体器官移植的情况向所在地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告

2.6检查摘取尸体器官时，是否在依法判定尸体器官捐献人死亡后进行，从事人体器官移植的医

务人员是否参与了捐献人的死亡判定，对摘取器官完毕的尸体是否进行了符合伦理原则的医学处

理

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（人体器官移植检查标准）

督导项目督导要点及方法备注

（查阅10份器官移植资料，不到10份以实有数量为准）

3.1人体器官的配型是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范

3.配型选择合理

3.2申请人体器官移植手术患者的排序是否符合医疗需要，遵循公平、公正和公开的原则

3.3是否对人体器官捐献人进行医学检查，对接受人因人体器官移植感染疾病的风险进行评估，

并采取措施，降低风险

4.1人体器官接受人的适应症是否符合伦理原则和人体器官移植技术管理规范

4.2检查医疗机构及其医务人员摘取活体器官前，是否向活体器官捐献人说明器官摘取手术的风

险、术后注意事项、可能发生的并发症及其预防措施等，并与活体器官捐献人签署知情同意书

4.适应症选择正

确，术前准备充分4.3术前是否查验活体器官捐献人同意捐献其器官的书面意愿、活体器官捐献人与接受人存在规

定关系的证明材料

4.4术前是否确认除摘取器官产生的直接后果外不会损害活体器官捐献人其他正常的生理功能

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（人体器官移植检查标准）

督导项目督导要点及方法备注

5.1检查医疗机构是否加强对人体器官移植医疗质量管理，提高手术成功率、移植人体器官和术

后患者的长期存活率，建立人体器官移植患者随访制度

5.2查阅医院近2年来（或自开展人体器官移植以来）的资料，检查术后患者存活率是否符合标

5.存活率符合标

准，严格执行收费准

项目和标准

5.3检查实施人体器官移植手术收费情况，是否存在除摘取和植入人体器官收取除手术费、药费、

检验费、医用耗材费、保存和运送人体器官费用等规定之外的收费项目

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

1.1是否建立完善的护理工作规章制度和岗位职责

一查护理部、临床科室有无制度及各类、各级、各班护理人员岗位职责

一查护理部是否了解各病区当日一级护理、病危病人及抢救病人数

1.2随机考核各科室护士长对护理核心制度的掌握情况，每人至少考核3项

护理质量管理制度、病房管理制度、护理差错事故报告制度、抢救工作制度、分级护理制度、

术前患者访视制度、护理交接班制度、查对制度、给药制度、护理查房制度、患者健康教育制度、护

理会诊制度、病房一般消毒隔离制度、护理安全管理制度

1.健全医院规

章制度和人员

岗位责任制

度，严格落实，1.3现场检查护理核心制度落实情况

做到人人知一参加病区晨会交班，了解交接班制度执行情况

晓，落实到位。一分级护理制度执行情况

一查对制度执行情况：检查病区查对登记本，随机抽查护理人员在各项操作、治疗、处置中是否执行

“三查七对”

-查护理差错、事故报告制度执行情况：查看护理部、病区护理差错、事故登记和报表相对应，有原

因分析、定性、处理意见和防范措施

一检查护理记录的规范与管理：检查有无护理记录规范并随机抽取病区患者护理记录单的书写，查书

写质量

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

2.1根据医院的功能任务设置护理管理组织体系：实行二级或三级管理

一查护理部各级护理人员任命文件及组织结构图，以及各级护理管理人员职责

2.根据医院的2.2设置护理质量管理委员会进行护理质量管理，有质量监控记录；

功能任务，合一查护理质量管理委员会组成

理配备医务人一抽查护理部、科室、病区护理质量检查原始记录及总结，要求每月对质量缺陷进行分析、查找原因、

员，强化医务制定整改措施，并进行跟踪监控，检查结果在全院护士长会议上反馈，有记录

人贝二里二

严”训练。

2.3制定并实施护士的在职培训计划

查护理部资料，有计划、有培训讲义、记录、参加培训人员签到本

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

3.1护理质量安全

3.在临床护理—检查病区有无健全的护理岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程并随机抽查落实情况

工作中贯穿

“以病人为中

心”的服务理一检查病房护士对患者病情的掌握和护理措施的落实情况，提问责任护士对重症患者病情的掌握情况：

念，正确实施①一般资料（床号、姓名、性别、年龄、主管医师）

治疗和护理措

施，密切观察②主要诊断

患者病情变③主要病情（住院原因及目前身体状况，如：临床表现、饮食、睡眠、活动运动情况、大小便、心

化，为患者提

供基本生活护理状况）

理服务，提供④治疗措施（主要用药及目的、手术名称及日期）

康复和健康指

⑤主要辅助检查的阳性结果

导，保障患者

安全和护理工⑥主要护理问题

作质量

⑦观察重点及护理措施

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

—检查护士对患者入院、出院、用药、治疗、特殊检查、围手术期等是否提供规范服务

查临床科室有关文字资料并实际查看落实情况

一检查护士对危重患者的护理情况，随机抽查病房危重患者的基础护理和专科护理措施落实情况：

①患者头发、口腔、皮肤清洁无异味

②床单位清洁、平整、舒适

③各类管道通畅、位置正确

④患者卧位符合疾病护理要求

⑤病情观察及时准确

⑥护理措施到位，无护理并发症等

一检查护士的基本操作技术，对内科、外科、重症监护病房、急诊科分别进行抽考

一检查医院是否存在护工从事护士工作

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

4.1急诊科是否独立设置，布局是否合理，人员是否固定（75%以上固定），配置是否合理，能否满足急诊工

作需要

⑴急救领导组织健全，急诊科独立设置，综合医院至少设内、外科诊室、急诊抢救室（洗胃室）、清创

缝合室、治疗室、注射室、观察室、处置室等；三级医院必须设急诊重症监护室；人员配备合理，能满

足急诊工作需要

⑵医务人员能胜任急诊抢救工作。考核急诊护理人员心肺复苏技能及呼吸机、除颤器、洗胃机等的规

范使用

4.加强对急危

⑶依据《河南省医疗机构急诊科（室）建设基本标准（试行）》（豫卫医[2005]115号），检查急救设

重症患者的管

施、急救药品及急救物品完好率100%

理，提高危重

①救护车处于应急状态，其车载主要抢救设备和物品齐全（担架、氧气、急救箱、抢救药品、抢救物

患者的抢救成

功率。品等）

②急救器材、设备、药品、物品完好、清洁，专人管理、定位放置、定期检查，处于功能状态，定期

保养、维修、消毒

③必备抢救设施和抢救物品配置标准

抢救药品（根据专科特点配备）、除颤仪、心电监护仪、洗胃机、呼吸机、血气分析仪、氧气（含流

量表、湿化瓶等）、吸痰器、抢救车（车内常用抢救药品、抢救物品齐全）、按压板（硬板床者可免

配）

常备抢救包：气管切开包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、深静脉穿刺包（留置针）、清创缝合包、接

生包、抢救包（内有开口器、舌钳、压舌板等）、气管插管全套物品

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（护理组）

督导项目督导要点及方法备注

4.2ICU的人员、设备、设施配备情况；ICU患者是否符合收治标准，诊疗是否规范

⑴重症监护病房相关规章制度健全，人员职责明确

⑵重症监护病房仪器、设备、物品符合设置规范

配置必备设施和抢救物品：监护仪、呼吸机、除颤仪、血气分析仪、气管插管全套物品、气管切开包、

静脉置管包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、导尿包、换药包等。另备抢救车（抢救药品、抢救物品齐全）、

治疗车、换药车（22辆）、晨晚间护理车等

⑶人力资源配置保证临床工作需要

①根据监护病床配置相应数量和级别的医师及护理人员

②有护士长或主管护师以上人员主持护理工作，重症监护护理人员经过专业岗位培训，取得省级以上

专业岗位培训证书

（4）参照执行《河南省医疗机构监护病房（ICU）救治病种及标准》（豫卫医[2005]101号），重症监护患

者入住和出科标准、急危重症紧急预案与处理程序（如气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案与

处理程序），有转入、转出及出科检查重症监护患者的安全措施

⑸重症监护室医护人员熟练掌握监护技术，熟悉监护程序、抢救药品和监护抢救仪器使用，心肺复苏

技能水平达标

（6）加强重症监护运行病历的监控与管理

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

一、组织、管理：加强医院感染管理工作，提高医院诊断标准水平，有效预防

和控制医院感染

1、——有院领导负责的医院感染管理委员会（2100张床位的医院）

——成员符合《医院感染管理办法》要求

——委员会工作职责明确

——医院正式文件（红头文件）

加强医院

感染管理工——医院感染管理委员会有会议制度，并能组织实施

作，提高医院——主任委员能参加会议，研究解决具体问题

感染诊断水

平，有效预防

2、——设有独立的医院感染管理部门（2100张床位的医院）

和控制医院感

染；按规定做——200~250张床位配备一名专职人员

好传染病报告——感染管理科科主任、专职人员熟知岗位职责

工作。——临床医院感染管理小组职责明确（提问科主任、护士长）

——兼职监控医师护士熟知岗位职责

——临床医院感染管理小组能开展相应的医院感染监测、控制与管理工作（能够及时上报感染病例）

3、——专职人员获省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》（2002年以后上岗证书）

——继续教育和学术交流培训216学时，查当年累计学分证书

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

4、——医院感染监测制度（有NI监测年度计划、季度计划）

——医院感染报告制度

——内镜诊疗器械清洗消毒灭菌制度

——口腔诊疗器械清洗消毒灭菌制度

——医院感染暴发及医院感染突发事件应急预案

——医务人员职业暴露防护制度

——医疗废物管理制度、医疗废物处理流程及应急预案

——重点部门（手术室、产房、ICU、CCU、NICU、血液透析室、介入手术室、感染性疾病科等）感染

管理和消毒隔离制度

——结合本院实际建立健全医院感染管理制度

5、——有医院的手卫生制度，并有具体的落实措施

——有对医务人员手卫生的宣传与培训

——医院各部门的手卫生设施符合要求，（流动水，肥皂/皂液或速干手消毒剂、干手设施）

——现场考核医务人员洗手与手消毒达到标

6、——有一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序

——使用的一次性使用无菌医疗用品具有国家资质

-----次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理符合《医疗废物管理条例》及其相关法律法规

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

二、监测、监管:查看感染管理科监测记录（2005至2007年资料）、（消毒剂、消毒器械须

取得卫生部卫生许可批件；一次性医疗用品须系取得省以上食品药品监督管理局注册的产）

1、——有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测

——有监测资料汇总及评估，评估分析客观、实际

——开展医院感染目标性监测

——开展医院感染现患率监测

2、——临床科室医院感染病例及时上报医院感染管理科

抽查运行病例5份，了解感染病例上报情况

3、——医务人员手监测（查感染管理科）

——消毒、灭菌效果监测

——监测结果有追溯记录（查明原因再次监测符合要求）查看感染管理科、口腔科、胃镜室、手术室

腹腔镜、供应室各项监测记录，记录详实

4、-----次性使用医疗器械、消毒药械管理制度

——对购入的产品实施监督管理，有记录

——抽查样品与器械科、药剂科核对证件

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

三、知识培训

——有年度医务人员与医院感染专职人员分类培训计划，并具体落实全院医院感染知识与技能培训计划

——培训计划内容完整（目的、对象、内容、形式），教材（讲义、课件）有时间安排和考评测评记录

——现场随机提问6人相关知识

四、医疗废物管理：医疗废物分类、运送、暂存、处理符合国务院《医疗废物管理条例》、

卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等要求

1、——结合医院的实际情况，制订符合自身特点的医疗废物管理规定和要求，有医疗废物管理领导小组。

——有针对医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案

——有明确的人员分工与岗位职责

——有岗位针对性的法规学习、医疗废物处理方法、安全防护、紧急事件处理等知识的培训。（提问相

关人员知识掌握情况）

2、——各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器（加盖桶）

——包装袋（标识齐全，材质、形状、厚度均符合要求）

——符合要求的利器盒、一用一废弃

3、——医疗废物由专人及时收集，院内运送的时间和路径合理

——有院内专用转运车（标识规范、防遗撒）

——收集、暂存、转运登记和交接内容、项目齐全，记录完整

——医疗废物严禁露天存放

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

4、——医疗废物暂存处远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所

——有规范的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识

5、——设有清洁转运车存放间

——医疗废物暂存间内地面、墙面光滑，防渗、防蚊蝇、防鼠

——暂存间备周转箱、低温冷藏设施

——工作人员更衣、登记办公室

——手卫生设施齐全，备有应急的消毒剂等物品

6、——工作人员防护到位，下收时穿工作服、工作鞋、戴帽子、口罩及橡胶手套

——清洗转运车时应加穿防渗围裙、戴防护镜

——熟知职业暴露后处理流程及医疗废物管理应急预案

7、——禁止医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目督导要点及方法备注

五、病房手术室

1、——污染区布局合理，人物和洁污流向符合要求

——清洁区布局合理，人物和洁污流向符合要求

——无菌区布局合理，人物和洁污流向符合要求

——设无菌、一般、隔离手术间

——每一手术间仅限一张手术床，每一手术间使用面积225m2

2、——择期手术患者术前接受抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等检测

——急诊手术按感染手术对待

——手术病人进入手术室须有专用手术服

3、——手术器械、物品的清洗、包装、消毒、灭菌、存放符合要求

——敷料的清洗、包装、灭菌、存放符合要求

——刷手刷的清洗、包装、灭菌、存放符合要求

——上述器具、物品须一人一用一灭菌，在有效期内使用

4、——使用有效期内、标识齐全的一次性使用医疗用品

-----次性使用医疗用品严禁重复使用

5、——麻醉用具定期清洁、消毒

——非一次性使用螺纹管、面罩、喉镜等医疗用品应一人一用一消毒

-----次性螺纹管、面罩、口咽通道等严禁重复使用

6、——手术器械、物品须经中心供应室统一处理、灭菌后方可使用

——手术室、供应室一体的，其建筑布局、功能流程符合要求；配备必需的设施；清洗、消毒、灭菌操作

和流程符合要求

河南省2007年医院管理年活动重点工作督导方案（感染管理组）

督导项目