呼吸内科专业质控中心督查内容与要求评分

呼吸内科专业质控中心

督查内容与要求评分

2013年3月15日科室设置（10分）人员配备（10分）科室管理（20分）技术技能（60分）一、科室设置（10分）督查内容和要求（一）科室、床位满足功能任务需求，符合规定设置标准。1、专科设置符合三级医院相关标准；2、开放床位数占医院总床位数的2-5%；3、独立设置呼吸科门诊（含专科门诊）和病区，并至少设置肺部疾病诊断及治疗相关的肺功能室、纤维支气管镜室等；4、呼吸科门诊和治疗室总使用面积不少于100平方米。检查方式与评分标准（标准分为6分）查阅科室设置、床位设置等相关文件资料。要点1有专科设置得1分；要点2开放床位≥2%得2分，<2%、≥20张床位得1分；未做到不得分；要点3二项均做到得2分；做到其中一项或两项均做不好得1分；两项均未做到或仅有一项且做不好不得分；要点4≥100m2得2分；≥50m2以上得1分；50m2以下不得分。督查内容和要求（二）诊疗科目设置满足功能任务需求，符合省级卫生行政部门规定设置标准。检查方式与评分标准（标准分为4分）查阅执业许可登记、医疗技术准入等相关文件资料。缺一种扣2分。二、人员配备（10分）督查内容和要求（一）人员配备齐全，符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。1、每床至少配备0.2名医师；2、每床至少配备0.3名护士，其中至少有5名曾接受≥3个月呼吸重症监护专业培训；3、配备能熟练操作肺功能仪及能配合纤维支气管镜检查的技师或专职护士。检查方式与评分标准（标准分为6分）查阅相关资料。要点1均做到得4分，一项达标得2分，均不达标不得分；要点2、3均做到得1分，一项达标得0.5分，存在缺陷酌情减分，均未达标不得分。可能存在的问题每床至少配备0.3名医师，其中至少有3名副高以上专业技术职务：要求过高，护士才要求每床至少配备0.3名护士，多数医院无法做到，也不符合管理要求，建议减少至0.2，每人管5~6张床较合适。其中至少有3名副高以上专业技术职务”表述不清，是指整个科、病区还是组？配备能熟练操作肺功能仪及能配合纤维支气管镜检查的技师或专职护士，其中至少有2名中级职称以上：支气管镜室有专职护士即可，不一定非要中级以上。督查内容和要求（二）梯队结构合理，资质符合省级卫生行政部门规定设置标准要求。1、科主任、学科带头人资质符合相关标准要求；2、职称、学历、年龄结构合理，高、中、初级职称占科室总人员比例分别不超过30%、40%、30%。检查方式与评分标准（标准分为4分）查阅人事科花名册以及相关人员的任命文件、资格证书、执业证书、职称证书、培训记录等相关资料。要点1均做到得2分，一项做到得1分，均未做到不得分；要点2均做到得2分，一项做到得0.5分，均未做到不得分。三、科室管理（20分）督查内容和要求（一）科室管理科学规范，运行顺畅有效。1、制定科室年度工作计划并实施；2、建立健全科室各项规章制度、操作规范和人员职责并落实；3、首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制度、感染及药物不良反应报告制度等核心制度执行、落实到位；4、有继续医学教育管理制度、规划、实施方案，定期进行“三基”培训、考核；5、与符合条件的一、二级综合医院呼吸科建立合作关系，制定转诊标准和双向转诊制度，定期对下级合作单位进行业务培训；6、出院时填写满意度调查表，进行患者满意度调查，并及时整改，患者满意率≥90%。检查方式与评分标准（标准分为8分）查阅相关资料，现场考核。要点1、2、4、5、6一项做到得1分，一项执行、落实不好得0.5分。要点3能做到得3分，一项执行、落实不好酌情减0.5-1分。督查内容和要求（二）科室质控工作管理有序。1、制定科室质量与安全管理工作计划并实施；2、建立科室质量与安全工作制度和人员职责并落实；3、科室设置质控小组和质控信息员，科主任为科室质量与安全管理第一责任人和质控小组组长，相关人员职责明确，履职有力；4、科室质量与安全管理各项工作记录及时、完整。检查方式与评分标准（标准分为4分）查阅相关资料。缺一项扣1分，一项执行不好扣0.5分。督查内容和要求（三）质控信息报送及时准确完整，整改措施落实到位。1、有报送质控信息的制度与流程；2、按时完成医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关质控信息报送工作；3、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施；4、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制；5、有对质控反馈信息整改措施。检查方式与评分标准（标准分为8分）查阅相关资料。一项做不到扣1.5分，一项执行不好扣1分。四、技术技能（60分）督查内容和要求（一）独立完成并常规开展相应医院等级一般专科规定的必备项目，疗效良好。1、平均住院日≤12天，床位使用率≤100%；2、能开展一般专科规定的必备项目；3、合理规范使用与管理抗菌药物，抗菌药物作用实行三级管理，使用率和使用强度控制符合相关规定。检查方式与评分标准（标准分为8分）查阅相关资料、现场查看。要点1都做到得2分，一项做不到扣1分；要点2都做到得4分，一项做不到酌情扣0.5-1分；要点3都做到得2分，一项做不到或执行不好酌情扣0.5-1分。督查内容和要求（二）呼吸专科检查、治疗设备符合要求。1、配备肺功能仪、无创呼吸机、有创呼吸机、振动排痰机、雾化吸入治疗仪、纤维支气管镜等专科检查、治疗设备，仪器保管、保养、维护等相关管理制度健全；2、设备消毒符合要求。检查方式与评分标准（标准分为2分）查阅相关资料、现场查看。均做到得2分，一项做不到扣1分；其中要点1≥1/2仪器设备得1分，＜1/2仪器设备不得分。督查内容和要求（三）建立健全呼吸治疗标准、操作流程、应急预案。1、建立纤维支气管镜检查、肺功能检查、气管插管、呼吸机使用等各种常规操作和标准操作流程；2、根据卫生部《病历书写基本规范》，制定肺癌、支气管哮喘、COPD等疾病量化评估标准，甲级病案率≥95%；3、制定张力性气胸、哮喘急性发作、大咯血、过敏性休克、急性脑卒中、呼吸心跳骤停等紧急处置预案。检查方式与评分标准（标准分为3分）查阅相关资料、现场查看。均做到得3分，一项做不到扣1分。督查内容和要求（四）肺功能。1、开展通气功能＋弥散功能；2、肺功能实验室有肺功能检查项目标准操作流程；4-4-3能进行容量参数、气体参数定标；4、有肺功能结果打印、整理、归档规范程序，报告应用纸质或者光盘或者硬盘等方式进行备份存档；报告由医师最终审核签名