三甲复评-检验部分

临床检验质量管理与持续改进

——“三甲”复评标准解析（检验部分）李莲检验部2011.10.25考试题目1.三甲复评的指标哪几类？2.检验部三甲复评评分指标有哪些？各部分的分值是多少？“三甲”复评的指标本标准共有三类指标第一类指标为否决指标，共10项，其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。第1项不受时间限制，2-10项评审时间为接受申评医院提交申请书前2年（24个月）。否决指标1、核定编制总床位少于800张；2、发生年度综合目标考核否决指标的情况；3、发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任1起以上或主要责任3起以上或次要责任5起以上；4、违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业；5、非法采、供血、违规自行加工（过滤、辐照）或分离血液成分；6、进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠；7、因管理原因直接或间接造成死亡3人或重伤10人以上或经济损失在1000万元以上的重大事件，或其它原因造成重大事件隐瞒不报；8、被省级卫生行政部门通报批评2次以上，或受到行政部门行政处罚的9、发生1起以上院级领导或2起以上工作人员因违反廉政建设规定受到刑事处罚或行政处理的；10、未完成卫生行政主管部门指令性任务第二类指标为准入指标，共20项，20项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”的延缓1年参加评审。准入标准1、卫生技术人员占全院职工总数不少于75%2、三级甲等：床位∶卫技人员=1∶1.25以上三级乙等：床位∶卫技人员=1∶1.15以上3、病房护士与实际开放床位至少达到0.4：1，其中优质护理服务示范病房护士床位比达到0.5:14、ICU护士与实际开放床位比≥2.5:1，手术室护士与实际开放手术床位比达到3:15、各临床科室的主任具有副主任医师以上职称6、病床使用率≥90%7；年门急诊人次：三级甲等≥80万人次；三级乙等≥70万人次8、年出院人次：三级甲等≥2.5万人次；三级乙等≥2万人次9、四级手术比例：三级甲等≥30%；三级乙等≥15%；10、出院患者平均住院日≤15天11、入出院诊断符合率≥95％12、住院病历甲级率≥90%13、实施电子病历14、开展临床路径个数达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定；15、实行6个以上单病种管理；16、开展2种以上预约诊疗服务形式；17、开展优质护理服务示范病房个数，达到评审当年省级卫生行政部门的相关规定18、患者满意度调查≥90%19、药品收入占医药收入比例≤45%20、有省级以上临床重点（建设）专科2个以上第三类指标为评分指标，即分等标准，共计1000分，分七个部分，其中，坚持医院公益性75分，医院服务80分、患者安全目标45分、医疗质量管理与持续改进480分、医院管理90分、医院运行监测30分、技术水平200分。三类指标不实行倒扣分，某一项目分数扣完为止。评分指标-检验部分临床检验质量管理与持续改进（25分）4.5.8.1临床实验室集中设置，统一管理（3分）检查重点：①医院所有临床实验室由检验科统一管理，业务用房使用面积≥1000㎡②医学检验科清洁区、缓冲区及污染区划分明确，通风、采光良好，温湿度符合要求③应设置临床血液、体液学检验；临床化学检验；临床免疫学检验；临床微生物学检验专业④分子生物学实验室和艾滋病实验室应符合有关要求检查方法：①②③现场查看④查批准文件

4.5.8.2检验项目（2分）检查重点：

①开展卫生部《医疗机构临床检验项目目录》规定的项目≥400项②有检验服务项目表③外送、接收外检样本符合有关规定要求检查方法：

①查检验服务项目表或现场抽查②查阅检验服务项目表③查看项目外送、接收外检院际间合同，受委托实验室资质，外送标本记录及质量保证文件4.5.8.3质量管理与服务按照《临床实验室室间质量评价要求》参加室间质评按照《临床实验室定量测定室内质量控制指南》的要求开展室内质控（4分）检查重点：①建立实验室质量管理体系并文件化，有专人负责管理和监督各种记录表格文件应与实际工作一致②参加省临检中心组织的室间质评，各项目全年平均成绩PT评分≥80③参加省临检中心组织的室内质控数据实验室间比对（ICIQC）④按规定开展室内质控，质控品、质控方法、质控频度、控制限和失控判断规则选择符合规定，绘制质控图，失控有处理记录⑤尚未开展室间质评的项目应定期（至少每半年）进行实验室室间结果比对或临床评估⑥室