2021年糖尿病肾病的中国指南解读(下)全文

图图2:降压药物的选择2021年糖尿病肾病的中国指南解读（下）全文最新研究显示，糖尿病肾病（DKD）已取代原发性肾小球疾病，成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。延缓DKD进展：控制血糖最有效控制好血糖是预防DKD发生和进展最特效的治疗。推荐所有DKD患者合理降糖，严格合理控制血糖水平，延缓DKD的发生和进展。血糖虽然要控制好，要控制达标，但是每个患者的控制目标应该因人而异。应该建议对HbA1c目标值进行分层管理，个体化治疗，避免低血糖发生。下表来源于国际上相对广泛认可的分层管理推荐。对HbAlcg标值进行分层管理，避免低血穩发生否弓58mmormol(7.5%)iJhi'tjtJyif.le^t-'L^iherK-加申帳曲氓「i■曲■测JIG刘丄亍rfPJJ-T2表1:对HbA1c目标值进行分层管理降糖药的选择在降糖药的选择上，指南也做了推荐。控制血糖-药物选择23二T换恥礎T2DKD控制血耗的育逵葯场和基越用药TDKD普功鉅不全时需调整用量或悔用*(A)2AGIP1曼休激动剂可应用于DKDGl-3a^ftESRD憲者不建该使用◎(B)2+5DPP-4抑制剂可能降＜DICD进展风陰，但时DID-呦RD等腎竝蟒点爭件的影响尚缺乏证据口CB)2+6DKD惠省使用二甲観廡后血精不达标”振荐优遗;SGLT2抑制剂。CA)图1:降糖药物的选择降压药物的选择DKD控制血压的药物选择方面，既往争议较多。根据多项RCT硏究，指南推荐如下:控制血压-药物选择M2在排除繁忌证的前■提于，DIB患专降压药ifcACEI.YRB,双倍剂量可能症益更多。但是*不振荐ACELARB用于DKD患者的一级预防㊈不^ACEI与ARB联合应用&治疔期间应定期随访UACR、血清肌酊■.血钾水平*(A)3.3訂KD憲臂血压无法达标時*可联闭不冏机倒降压葯粉。雅看二氢吠陀吳钙桔抗剂与ACT1ARB联合遵用。(B)降低蛋白尿的选择近年发表的多项大型RCT硏究表明：非奈利酮(finerenone)可与ACEI/ARB联合减轻T2DKD患者的蛋白尿水平，也可降低T2DM-CKD进展的风险。相信在不久的将来会在国内上市造福糖尿病患者。SGLT2抑制剂在大量白蛋白尿的T2DKD中具有减少蛋白尿的作用。一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验纳入4401名T2DM-CKD患者，分为卡格列净组和安慰剂组。随访2.62年后，结果表明，卡格列净剂在T2DKD患者中不仅可降低血糖，还可降低尿蛋白水平。控制蛋白尿-用药策略非奈利酮(前的切旳咲)可与ACEIlARB联合遐轻T2DKD憲者的费白尿水平。(B)4J0SGLT2抑制剂在大董白蛋白屎的T2DI<D中具有减夕養白尿的作用o(A)图3:控制蛋白尿的选择图图7:DKDG1-2患者胰岛素使用与剂量调整流程图图7:DKDG1-2患者胰岛素使用与剂量调整流程图图5:贫血的处理如何调节血脂降低LDL-c水平可减少DKD患者发生心血管事件的风险。硏究表明，他汀类药物治疗后，LDL-c水平每降低1mmol/L(38.7mg/dl)，发生主要血管事件的RR为0.77(95%CI,0.71-0.84,P<0.001)。同时，硏究表明，阿托伐他汀能有效降低糖尿病患者蛋白尿，保护肾功能。降血脂治疗是一个一箭双雕的决策。调节血脂5.5对于纸大多嚴惠者：中等強度他汀〔可便LDL-U水平降低30%-50?b)是可选的降胆固醇治疗药物。(A)5.6如果:惠^TG>5+6inmolL时*可在生活方式千预的基础上首选降TG药物治疗(如贝特类、高紀度鱼油人以减少发生急桂胰腺炎风捡。(C)5"建谏依■据DKD分期：选聲他汀药物种奨以及调整药物剂量©(A)图4:指南推荐调节血脂意见贫血怎么处理研究表明，罗沙司他改善CKD/DKD3-5期非透析贫血怎么处理研究表明，罗沙司他改善CKD/DKD3-5期非透析者贫血效果以及改善CKD/DKD透析患者贫血效果不错。指南更新了对罗沙司他的推荐:

贫血的处理2」DKD患渚血红蛋白低于lOOg/L討”摭荐便用促红细胞生戒秦和或铁剂等治疗，(A)t或低氧诱导四子脯氮酰宾化酶抑制制罗沙可他口(A)22当血红蛋白低于6呃L*或出现心衰、義症，以及急需有创粗4.手术等应急状态时*建这输注虻知胞洽疗。(A)胰岛素怎么用胰岛素在本指南作为一个小节单独列出来讨论，目前胰岛素等在肾科应用的争议和重视不足现状。胰岛素DI<DCI<DG12f1-2科OAD*规范洽疗3个月以上血耨来达标，可加用基魁踱岛素治疗；如血總仍来达标，可時虑基础胰岛素喉合饕时胰岛素治疗，并酌情增加陕岛素剂量。(B)DTO)CI<DG35非透析慧渚，箍荐报整肾功能菽饬程度及时调整跋岛素莢型，建谏使用胰岛素类似场&(C)图6:胰岛素使用推荐关于DKDG1-2关于DKDG1-2者胰岛素使用与剂量调整流程，可参考下图流程^表。研究表明，逐步添加餐时胰岛素比全剂量添加更能降低低血糖风险。这意味着在使用胰岛素时，建议一餐一餐地加，不要三餐餐时胰岛素一步到位，这样虽达标