新版医疗质量和医疗安全的核心制度

度。、床度⑴诊置,病情需要时应置.⑵三级医师查房制度：住院医师每≥2次,主治医师天1次,副高每周≥2次,新员48小时要进行查房，查房质。⑶疑难病例讨论制度：入院3天未确诊院。⑷会度诊10分位,抢诊24小时完，注意量.会。⑸危报。⑹手专上级师台导.⑺术前病例讨论和：II类，II—I类，IV类致忌处等,讨。⑻死亡病例讨论制度:于1周尸可。⑼值班与交制,值期床书。天天快乐⑽查药度确。⑾⑾诊断依据充分，检查理.要见,不。改、博士生历60份。首次病程必成.⑿分级护理确,护。⒀临现。⒁实。医疗质量和医疗安全核心工作制度1、首诊负责制度①首诊科室及医及时对病人进行检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。②诊断为非属普通病人要按医院有关程序介绍到相诊，需要请其他科室会诊的，被邀会的医师须按时会诊，执行医诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医病人；属急危重抢救病人的，首诊医及时抢救，同时向上级医师，并及时请其他科室会诊；被邀会诊科室的医师须在0分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告,不得推诿，不得擅自离去。③两个科室的会诊意见不一致须分别请示本科医师,直至本科主任；若双能达成一致意见，由首诊医责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决,不得推诿。④属复合伤或涉及多科室的危重病人在未明确由哪一科室主管之除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重救制度，协同抢救，不得推诿，不得去；各科室分别进行相应的并及时做病历记录。⑤首诊需要紧急抢救的病人，须先，同时由病人陪同人员办理交费等手续，不得因强调挂交费等手续延误抢救时机.⑥属需要抢救的急、危症病人，在病人之前不得转院；因医院设备和技术条件所限,须由二线医师亲自察看病情,决定是否可以转院，对需病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总先与接收医院联系，对病天天快乐情记录、途事项、护送等均须作好交代善安排；首诊医师应对病人或转归进行登记备查。⑦凡诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。2、三级查房制度对新入院病人，危重、疑难及病人,三级查房应有分析讨论意见,治疗方改应有分析记。①经治医师查房：观察一般状态,询问病情、查体、观察用药的疗效,有无药物不良反应,增减药物;术后切口的恢复情诊治的难点所在,上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务;危重患者要向夜班医师交待清对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房,发现和掌握病情变化,及时采取有效的诊断措施.节假日、双休日经治医师必须做巡视性查值班,经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情,随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结分析完成日常病程记录。②主治医师查房:与患者及家属有效沟通，系解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行检查与讨论,确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正；决定患者出、转院问题,决定手术方案等;结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房.主治医师每周至少带医疗组查房2次.节假日、双休日主必须做巡视性查房。查房时，经治医师要历、必要的检诊工具。查房经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行录于12小时内完成.主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。⑶副主任医师/主任医师查房：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查及疗;抽查病案、医嘱质量；听取医师、护士对诊理的意见，进行必要的教学开展三谈三讲（谈讲国际、、校内对该病的认识和处理意见）;还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）.对分管医疗组患者每周至房1次，固定时间时进行，对急危者，可随时查房房前,经治医师天天快乐整理病病程记录最少记查房前1天，各种检查结果置于病历中.查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历，提出要解决的问题，对上查房意见认真记录。查房后，上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立。因客观原因不能执行上级医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原房记录于2完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记情况，并逐级加，以明确责任。⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。应按相应的技术职称分组进行相应级别医师的医房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑病例会诊,即全科查房。4、分级护理制度住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱.分为特级、一、二级护理，护理人员应根据医出标志，并实施相应护理。①特级护理依据：病情危重，随时需要抢救的病人;各种复杂的大手术或的大手术，如脏器移植；各重外伤，如大面积烧伤。护：设专人护理，严格观察病化，备齐急救药品器材、各种急救用物、无菌物品.随时准备抢救；制定护理计划,设特护记录医嘱或病人的病情变化，及量病人的生命体征,并做好记录，及时准确地做好各项治疗工作;认真细致地做好各项基础护理，严症，确保病人的进行健康宣教。②一级护理依据：病重、病危、各种大手术后格卧床休息，生活不能自理者;各种内出血、外伤、高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者；惊、晚期癌症病人及早生婴儿。护理要求：严格卧床休息，生活上给予周密照顾.必要时制定计划和做好护理记录；密切观察，每15—0分钟巡视病房一次，定时测量生命体征变化；护理,认真做好晨晚间护理，根据病情更换体位，擦浴、洗头等,预防并发症;进行健康宣教。③二级护理依据：凡病情较重，生活不能完全人；年老体弱或慢不宜过多活动者；一般后或先兆子痫等.护理要求:根据病情适当地做室内活上给予必要的协助；每1—2小时巡视病人一次，观察病情好基础护理,预防并发症；进行健康宣教。天天快乐④三级护理依据：能下床活动,生活可以自理的病人;各种疾病及手术后恢复期；轻症慢性病常孕妇或产妇等。护理要求：在医护导下生活自理，督促病人遵规，根据病情适当参加一些室活动；每日巡视病人2-3次，注意观察病情变化;进行健康宣教。5、疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、天内未明确诊断效果不佳、病情严重等均应组织论。会诊应由科主任或主任医师(副主任医师）主持，关人员参加，认真进行讨论早明确诊断，提出治疗。主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。包括:讨论日期、主持人及参加人员的专职务、病情报告及讨论目的加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记程记录中。6、危重病人抢救制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包抢救手术、心血管急性合并急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任,按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后，上报医疗管或医院总值班，并负责组织专家会诊讨论。对于抢救过程人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医疗管理部门或医班并安排专人协调抢救事宜室应指派专人向有关部门提供抢救情况书写抢救记录以备检是报医疗管理部门的救意见及过程要实事求是，报告病例情况。上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人,严格纪律，避免发生一些不必技术纠纷。如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任.7、手术分级制度医院应设立由院医疗职能部门和成医院手术管理组织，负责制定和定期更新本术权限目录,各级医师的授权、定期技及资格变更，审定新技术的、安全性、可行性等。医院应根手术技术操作常出手术级别,建立手术天天快乐准入管理、执业医师手术授权术分类细则.并且对重大、疑难、毁容致殊身份病人等特殊手术建立应审批和申报程序，各查性（如:腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担.各级医师的授权必须在遵人民共和国执业医师法》的前提下，根据技术资质（医师、主治医师主任医师、主任医师）及其力水平，确定该医师所能实承担的相应手术的范围与类少每三年对医师进行一次技力再评价与再授权。8、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。临床科室开医嘱、处或进行治疗时，对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）嘱时要进行“三查七对”(摆药后查，服射、处置前查，服药、注射后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、间、用法）;清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求，不得使用；给药意询问有无过敏史；使用毒、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时,要注意配伍禁忌；输血需经两人查对，后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病，要查对科别、床号、性别、诊断、手术名称、部位、术前用药以及所带的病历资料；实施麻醉前,麻醉师必须查对姓诊断手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经；手术切皮前，实行定"，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部术方式后方可开展手术；凡体腔或深部组织手术，要在术合前清点所有敷料和器械数;除手术过程中神志清醒的外，应使用“腕作为核对患者信据。药房配方时，查对的内容、药物剂量、配，医师签名是否正确。发药对药名、规格、剂量与处方内容是否相符标签（药袋）与处方内容是符；查对药品有无变质，是有效期；查对姓名、年龄，代用法及注意事项。血库血型鉴定叉配血试验，工作时要“双双签”，一人要重做一次。逐步推广使用码进行核对。发血时，要与共同查对科别、病房、床号名、血型、交叉配合试验结果号、采血日期、血液质量。天天快乐检验科采取标本时，科别、床号、姓名、检。收集标本时，别、姓名、性别、联号、标量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单否相符，以及标本的质量。检验后,查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房.病理科收集标本时，查对单位、姓名、号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切质量.诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位.医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量.使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时，查对科别、病房。理疗科及针灸室各种治疗时，查别、病房、姓名、部、种类、剂量、时间肤。低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。高频治并检查体表、体内有无金属。针刺治疗前，检查针的数量和取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时对品名、数量、质量、。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况.高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室电图、脑电图、超声波础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床检查结果。发报对科别、病房。其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。9、病历书写基本规范与管理制度严格落实卫生部《病历书写基试行)》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医院病历书写规范细则》要求，建立住书写质量院、科两级考核制临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;医院每季对各科住院历书写进行考核评价并反馈。10、交接班制度医师交接班：交接班时，应巡视病室,了解危重病员情况，并做好床前交科室医师在下班前应将危重的病情和处理事项记入交班做好交班工作。值班医师对病员应作好病程记录和医疗录，并扼要记入值班日志。晨，值班医师将天天快乐病员情况重点医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作.护士交接班:病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入、转科、手术和病危人数;新病员的诊断护理工作。交班前，护士长查医嘱执行情况和危重病员重点巡视危重病员和新病员、治疗、护理、主要医嘱和况；送留各种检验标本数目用毒剧药品、急救药品和其器械与用品是否损坏或遗失况，记入交班簿,向接班人交待清下班。晨间交接班时，由夜班护士重点告危重病员和新病员病情诊断以有关的事项.早晚交班时，日夜班护士应读交班簿，了解病员动态，由护士长或主管护士陪同日点巡视病员作床前交班。交应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人。药房、检验、超学影像等科室：情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录.11、临床用血审核制度医院应建立完善用血审核制度，血要严格掌握适应症，履行告知程序，完善输血前检查，申师逐项填写，由主治以上人员审核（代签名视为未审签）。12、会诊制度凡遇疑难病例，应及时申请会诊.一般患者科室间会诊应在24小时内完成，院内急会诊时间小于10分钟。医院应有完善的科内、急诊会诊会诊、院外会诊和科内、院外集体会诊制度和工作流程外出会诊有关规定，并严格执行。科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，会诊单。应邀医师一般要在完成，并写会诊记录.如需专科会诊的轻病员,可到专科检查.诊:由首诊医师或值班医师提出申请，请的人员，必须随请随到。天天快乐科内会诊：由经或主治医师提出任召集有关医务人员参加。院内会诊：由科主任提出，经医意,并确定会诊时间,通知有关人员参加。一般由申请持，医务科要有人参加。院外会诊：本院能诊治的疑难病科主任提出，经医务科同意有关单位联系，确定会诊时应邀医院应指派科主任或主以上人员前往会诊。会诊由科主任主持。必要时，携带病历,陪同病员到院外会诊也可将病历资料发有关单位，书面会诊.科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录.会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见.主持人要进行小结,认真组织实施。13、术前讨论制度住院患者(门诊小手急诊手术可情区别对待术前(尤其是大、难术），