医疗保险费用影响因素分析及控制对策

医疗保险费用影响因素分析及控制对策

健康保险费用是健康保险机构向医疗服务提供商支付的继承人的医疗费用。作为医疗费用的一部分,医疗保险费用既会对总的医疗费用产生影响又会对参保人员的保障水平产生作用,对医疗保险费用进行有效合理地控制,将会对控制总的医疗费用的过快增长和提高参保人员的保障水平产生积极的影响作用,意义深远。本文深入研究了影响医疗保险费用的各种因素,并针对可控性影响因素提出了控制医疗保险费用的对策。1研究方法和模型经文献研究和专家咨询显示,医疗保险费用一般会受到医疗保险相关政策、经济发展水平、参保人群的人口社会学特征等方面因素的影响。综合各类影响因素,本研究将其分为14个量化内容(表1)。据此,本研究采用等距离随机抽样方法于镇江市医疗保险信息中心收集到2010年参保职工3000例出院病人信息。影响因素分析中主要以医疗保险支付费用水平为因变量,并将其分为5个等级,运用有序多分类Logistic回归模型进行分析。操作软件包括SPSS16.0和Excel2003。2结果与分析2.1表1表2表2根据镇江市调查结果,对医疗保险费用控制影响因素做如下赋值(表1)。通过对镇江市调查数据的Logistic回归分析结果发现,进入方程的变量,即对镇江市医疗保险费用控制产生影响的因素主要包括医院级别、人员类别等10项内容(表2)。2.2影响健康保险成本的主要原因2.2.1第一个因素是健康保险的可抵扣成本随着可报费用的增加,医疗保险支付水平也逐渐增加,且费用段越高,这种作用效果越明显。2.2.2费用控制的作用患者实际发生医疗费用情况会影响到医疗保险费用控制,主要表现在患者就诊花费的药品、检查、治疗、床位费用4方面,其作用顺位为:药品费用>检查费用>治疗费用>床位费用。2.2.3缴费及缴费及疾病病房现有病例信息参保患者人口社会学特征影响作用顺位为:人员年龄>缴费基数>人员类别>疾病病种>就诊医院。主要表现为高年龄段人群所获医疗保险支付费用较高,离休人员较其他人员类别所获医疗保险支付费用较高。2.2.4其他影响因素参保人群就医的医院级别越高,使得医疗保险支付的费用也越高。3讨论3.1医疗保险支付费用在各影响因素中,平均Wald值最大的是可报费用,并且每个费用段的可报费用都对医疗保险支付费用产生较大影响,且费用段越高,这种作用效果越明显。由于可报费用是指制度规定范围内可予以报销的部分,其能够直接反映医疗保险支付制度。因此,制定实施合理完善的医疗保险支付制度是有效控制医疗保险费用的重要手段和关键所在。3.2医疗保险费用控制的降低在医疗费用中,实际发生的费用越高,医疗保险费用支付额相应也越多。出现这种现象的原因主要是当患者实际发生了较高的医疗费用后,大多都进入社会统筹段,医疗保险费用支付额也就较高。因此,要想有效控制医疗保险费用,其根本落脚点在于对参保人群医疗总费用的有效控制。而控制医疗总费用可重点从药品费用、检查费用等方面入手3.3医疗保险支付费用有提高高年龄段人群所获医疗保险支付费用较高,离休人员较其他人员类别所获医疗保险支付费用较高。这一方面应与政策对高年龄段人群补偿的倾斜有关,另一方面也与人口老龄化加剧,老龄人口患病率高,发生高额医疗费用的几率较大有关研究发现缴费基数低于4万时,可能由于注重医疗保险支付情况,参保人会尽量选择二级及以下医疗机构,这样实际发生医疗费用相对较低,医疗保险支付费用也不会太高4有效控制健康保险成本的建议4.1支付的主要内容医疗保险支付制度主要包括支付方式、支付标准、支付途径及支付管理等内容。改革完善医疗保险支付制度,有效控制医疗保险费用,可从以下几个方面进行。4.1.1后付制方式的选择的付费方式都有其自身的不足,无法有效控制费用,同时,预付制付费方式在控费效果上较后付制好,因此,以预付制为主的复合式支付方式便成为合理选择。国际上比较成功的支付方式主要是:对住院费用采取“总量控制+按病种付费”,对门诊费用则多采用“总量控制+按人头付费”,镇江市现阶段的医疗保险支付方式也主要属于这种类型,综合效果较好。4.1.2“预算总额”方式在以预付制为主的复合式支付方式下,“总量预算控制”成为首选的支付方式之一。而实施该方式的关键点就在于如何科学地、合理地对众多的医疗服务机构制定出“预算总额标准”。我国基本医疗保险在坚持“保基本”的前提下,“预算总额标准”的制定理应适宜,建议“预算总额标准”的增长应与医疗保险基金收入的增长以及社会经济的增长保持同步。4.1.3保险浓度制度的改进无论支付方式多合理、支付标准多科学,如果没有科学的监督管理办法,将无法达到预期目的。为此,医疗保险经办机构的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理,从事后监管转向对医疗服务的全程监管,充分利用医疗保险信息管理系统,实现实时监控,全程跟踪。建立和完善医疗收费考核指标和绩效评估体系,通过加强监督考核促使医疗服务机构注重自我管理,规范医疗行为,从而有效控制医疗费用。4.2有效控制药品费用的过快增长医疗保险费用与医疗总费用密切相关,由于药品费用在医疗总费用中占有较大比重,控制药品费用也就成为医疗保险费用控制的重点内容。药品费用的过快增长主要由两方面的原因引起:一是合理因素,如人口增加和老龄化、疾病谱改变等;另一方面是不合理因素,如价格管理存在漏洞,医院补偿机制不完善,以药养医、用药管理松懈,现行的医疗制度存在弊端和不合理用药等。对此,应从以下几方面进行。4.2.1采用临床路径药物管理按临床路径规范使用药品,对从门诊首诊到入院治疗的用药,以及痊愈出院带药,全程跟踪管理和控制考核4.2.2他方案的经济学价值分析药物经济学可全方位地分析不同药物治疗方案与其他方案的成本、效益或效果及效用,评价其经济学价值的差别。这是一种技术含量较高的药品费用控制方式,需要一系列资金、技术和专业人员的投入。4.2.3强化临床药房部门管理,控制药品滥用和费用不增长的原因建立规范使用药品的管理制度,加强医管部门的管理力度,使临床药学部门参与指导用药,提升医务人员的诚信道德意识,多管齐下,从而从根源上控制药品滥用和药品费用的不合理增长。4.3积极开展健康教育和保健服务由于参保人群的人口社会学特征,如人员年龄、类别、收入等因素都会影响医疗保险费用的控制,加强对参保人群的健康宣传和健康教育活动也越来越需要政府相关部门的重视。鉴于此,政府应通过各类传播媒介加大对健康知识的宣传,提高人们的健康保健意识。积极开展老龄人口的健康教育和卫生保健活动,通过一些老年人互助组织和志愿者服务为老年人群提供精神支持和心理辅导,降低其患病率。积极宣传健康生活方式,降低各类慢性病发病率。通过对疾病的预防达到控制医疗费用,并最终达到提升人群健康水平的目的。4.4合理就医流向,实现双向转诊同一种疾病在不同级别医院就诊所发生的医疗费用存在明显差异,而医疗保险费用的支出也存在明显不同,因此,医疗保险应在政策上积极引导参保人群合理就医,即遵循“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的合理就医流向,既可实现卫生资源的有效节约与利用,还可实现医疗保险费用的有效控制。镇江市在公立医院改革的大背景下