2023年医疗机构病历管理规定

TEAMREPORT-victoria2023/8/4"医疗机构病历管理规定简介：保障医疗信息的安全与完整"IntroductiontoMedicalRecordManagementRegulationsofMedicalInstitutions医疗机构病历管理规定简介目录CONTENTS规定目的病历书写要求病历保存期限病历查阅权限违规处罚措施DefinePurposePART0101规定目的规范管理医疗病历1.医疗病历记录要求：确保完整、准确、可读，为决策提供可靠依据a)病历记录要求：明确规定医疗病历的内容要求，包括患者基本信息、病史摘要、病情观察、诊断与治疗方案等，确保记录的完整、准确和可读性，为医疗决策提供可靠依据。2.病历质量控制：设立专门机构与团队，确保医疗记录的真实性、合规性和科学性b)病历质控：设立专门的病历质控机构和专业团队，负责对医疗病历的质量进行监督和评估，及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处，确保医疗记录的真实性、合规性和科学性。3.《规范管理医疗病历》部分注意事项《规范管理医疗病历》部分还需要考虑以下方面：4.病历保密与信息安全a)病历保密：明确规定医疗机构对患者病历的保密义务，加强信息安全管理，采取严格的措施保护患者个人隐私和病历信息，防止泄露和滥用。促进医疗机构信息共享1.医疗机构信息互通，提高服务水平加强医疗机构之间的信息交流。医疗机构可以通过建立统一的电子病历平台或信息交流系统，实现病历信息的互通互联。通过这种方式，医疗机构之间可以方便地共享患者的病历信息，提高医疗服务的一体化水平。同时，还可以通过规定标准化的数据格式和交流流程，确保信息共享的准确性和安全性。2.病历信息的管理和使用机制完善病历信息的管理和使用机制。医疗机构可以建立健全的病历管理制度，明确相关人员的责任和职责。同时，可以采用先进的信息技术手段，确保病历信息的安全存储和传递。另外，为了规范病历信息的使用，可以制定相关的权限管理措施，确保只有经过授权的人员可以访问和使用病历信息，保护患者的隐私和权益。3.病历信息管理：促进医疗机构信息共享、提高服务质量的关键通过加强医疗机构之间的信息交流和完善病历信息的管理和使用机制，可以有效促进医疗机构的信息共享，提高医疗服务的质量和效率。这对于改善患者的就医体验、避免重复检查和用药、降低医疗成本等方面都具有积极的意义。加强医疗质量控制1.规范化病历书写医疗机构应制定规范化病历书写标准，要求医务人员按照规定的格式和要求填写病历，包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗计划等内容。通过规范病历书写，可以提高沟通效率，方便医务人员之间的交流和患者数据的共享，从而提高医疗质量。2.完整性和可读性医疗机构要求医务人员在填写病历时，必须确保病历的完整性和可读性。完整性包括填写所有必要的内容，避免遗漏重要信息；可读性则要求医务人员的字迹清晰，避免模糊不清或难以辨认。完整且可读的病历有助于医务人员及时准确地获取病情信息，为患者提供有效的医疗服务，减少误诊、漏诊等问题，确保医疗质量的提高。MedicalrecordwritingrequirementsPART0202病历书写要求1.患者个人信息的完整性病历中应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等，确保核对患者身份的准确性。同时，还需包括患者的病历编号、就诊日期、就诊科室等信息，使医疗机构能够对该病历进行追踪和管理。2.诊断和治疗信息的准确性医疗机构应准确记录患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见等内容，确保患者的临床情况被全面了解。此外，医生的诊断和治疗方案、药物处方、手术记录等也必须准确详实，为患者提供正确的治疗方案和管理依据。病历信息必须完整准确保护患者隐私与信息安全医疗机构病历管理规定中的重要内容之一。为了维护患者的隐私权益和保障信息的安全性，医疗机构应当采取以下措施：1.建立健全的信息安全管理制度。医疗机构应制定和完善相关的信息安全管理制度，明确责任部门和人员，明确权限范围，确保病历信息的安全访问和使用。2.加强病历信息的保密措施。医疗机构应采取物理、技术和管理措施，加密存储和传输病历信息，设立专门的信息安全保密区域，限制访问权限，并严格执行病历信息的保密制度。3.健全病历信息的安全检测机制。医疗机构应定期进行安全检测，发现并解决病历信息安全问题，防止非法访问、篡改、泄露等风险的发生。4.加强工作人员的信息安全培训。医疗机构应定期组织工作人员进行信息安全培训，提高员工的信息安全意识和操作技能，加强对患者隐私的保护意识。1.统一病历格式规定医疗机构病历的统一格式，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，以确保病历书写的完整性和可读性。2.规范术语使用明确要求医务人员使用规范的医学术语和标准缩写，严禁使用模糊、不规范或易混淆的词汇，以避免产生歧义或误解。3.确保记录准确性要求医务人员严格按照疾病诊断和治疗的实际情况，详细、准确地记录患者的相关信息，包括病史、症状描述、体征观察、实验室检查结果等，在记录时要注意标明时间、方法和结果。规范病历书写格式和记录方法MedicalrecordretentionperiodPART0303病历保存期限1.现行规定根据《医疗机构病历管理办法》第十九条，医疗机构对病历的保存期限为30年。2.保存时间要求医疗机构应按规定保存病历的原始纸质或电子文档，确保完整有效的病历能够长期保存，以便随时提供诊疗服务及法律需要。3.目的意义长期保存病历有助于医疗机构进行病案质量评审、医疗事故的查找和鉴定、科学研究、医学教育和继续医学教育等工作的开展。4.合理规划医疗机构应根据病历保管设施、保存管理水平、病历使用需求等因素，制定科学的病历保存计划，确保有效利用存放空间和各类资源。5.

纸质保存：将病历以纸质形式进行保存，包括患者的病历纸质原件及其复印件，确保信息的可读性和保存的稳定性。保存时间要求病历保存范围1.病历的基本信息包括患者的个人身份信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等，并需要记录患者的主诉和就诊时间。这些基本信息有助于医疗机构进行患者的追踪和管理。2.诊断和治疗记录病历应包括医生对患者的初步诊断和治疗方案，以及后续的检查、化验和处置结果。这些记录有助于医疗机构进行患者的随访和患者治疗效果的评估。3.医疗操作记录病历还应包含医生对患者进行的各种医疗操作记录，如手术记录、麻醉记录、输液记录等。这些操作记录有助于医疗机构进行医疗质量控制和事后追责。病历保存形式"病历保存形式是医疗信息化的重要组成部分，对医疗质量和安全具有重要影响。"电子病历纸质病历信息共享和传输大数据分析远程访问备份AccesstomedicalrecordsPART0404病历查阅权限查阅权限范围医疗机构的员工在处理病历信息时，必须遵守严格的查阅权限范围规定。这意味着他们只有在工作职责范围内才能查阅病历，而不能凭个人好奇心或其他非法目的来查阅病历信息。确保员工遵守查阅权限范围规定的重要性不容忽视。首先，限制员工查阅病历信息的范围有助于保护患者的隐私权和个人信息安全。患者的病历包含了涉及他们的个人健康情况和医疗治疗的敏感信息，如果这些信息被滥用或泄露，将对患者的隐私权造成严重侵犯。其次，员工需要明确自己的工作职责，仅在专业职责的范围内进行查阅病历。这有助于提高医疗机构的工作效率和专业水平。由于医疗机构的员工分工明确，各自担负不同的职责，因此他们只需查阅与自己工作相关的病历信息，可以更专注地进行工作和提供服务。同时，对于员工个人而言，严格遵守查阅权限范围规定也能保护自己免受不必要的法律风险。为了确保员工遵守查阅权限范围规定，医疗机构可以采取一系列有效的措施。首先，建立明确的制度和规章制度，详细规定员工在查阅病历时的权限和限制。这些规定应该让员工清楚地了解自己的查阅权益范围，避免滥用职权和非法查阅。员工病历查阅合法合规：医疗机构在制定员工病历查阅的具体规定时，需遵循法律法规，确保员工病历的查阅行为符合合法要求，同时保护员工个人隐私和医疗信息安全。首先，医疗机构应注重合法性，确保员工病历查阅符合法律法规的要求。根据相关法律法规，医疗机构需明确员工查阅病历的权限范围，不能超越职责范围，不能随意查阅他人病历。比如，在病历查阅的规定中，需要明确规定员工仅可查阅与其工作相关的病历内容，严禁滥用职权查看其他无关病历信息。其次，医疗机构应保护员工个人隐私。员工的个人隐私权是不可侵犯的，医疗机构应明确规定员工在查阅病历时要严格遵守隐私保护原则，不得泄露员工个人信息。设置合理的权限管理制度，确保仅有授权人员能够查阅员工病历，防止未经授权的人员窥探员工隐私。另外，医疗信息安全也是非常重要的。医疗机构应建立完善的信息安全管理制度，确保员工病历的查阅和存储过程中不受到非法篡改和泄露的风险。在具体规定中，可以规定员工仅能通过内部网络或授权终端查阅病历，禁止在外部网络或个人设备上查阅，防止信息被黑客入侵或误用。患者家属查阅1.医疗机构病历管理权限范围根据《医疗机构病历管理规定》，病历管理的权限范围主要包括病历的创建、修改、归档、借阅、复印和销毁等操作。在医疗机构中，各个相关部门和工作人员都有各自的权限，并且需要按照规定的操作流程进行病历管理。2.病历记录过程：医生记录，医务人员整理首先，病历的创建是由医疗机构的医务部门和医生完成的。医生在诊疗过程中会根据患者的病情和治疗过程记录相关信息，包括病史、体格检查、诊断和治疗等内容。然后，医务部门的工作人员负责将这些信息整理并创建病历。在创建病历的过程中，需要确保信息的准确性和完整性，避免错误或遗漏。3.病历修改需按规定流程记录，确保准确可追溯其次，病历的修改是由医生和相关部门的工作人员进行的。在治疗过程中，可能会出现一些不可预测的情况，需要对病历进行修改和更新。医生和相关工作人员需要按照规定的流程进行病历的修改，并且需要记录修改的时间、原因和内容。这样可以确保病历的准确性和可追溯性。4.病历归档：整理分类保存，方便查阅病历的归档是指将已完成的病历进行整理、分类和归档保存的过程。归档的目的是方便以后的查阅和使用。医疗机构的归档部门负责将病历按照规定的分类标准进行归档，并记录归档的位置和状态。这样可以提高病历的管理效率和安全性。PenaltymeasuresforviolationsPART0505违规处罚措施违规处罚措施1.处罚违规传递病历的行为医疗机构病历涉及患者的隐私和个人信息，未经患者同意擅自传递病历属于违规行为。对于医务人员未经合法授权擅自传递病历的行为将依照相关法律法规进行相应处罚，包括但不限于警告、行政处罚、职业限制等。2.处罚篡改病历的行为医疗机构病历是患者就医过程中重要的医疗记录，任何篡改病历的行为都属于严重的违规行为。对于医务人员篡改病历的行为将依照相关法律法规进行严厉处罚，包括但不限于行政处罚、吊销执业证书、追究法律责任等。3.处罚违规保管病历的行为医疗机构病历作为重要的医疗资源，其保管工作十分重要。未按照规定妥善保管病历、造成病历丢失、遗失或损坏的行为属于违规行为。对于医务人员未按规定保管病历的行为将依照相关法律法规进行相应处罚，包括但不限于责令停岗、行政处罚、职业限制等。严重警告部分的更多内容包括：1.保密要求医疗机构病历管理规定严格要求对病历信息的保密。医务人员必须严守职业道德和法律法规，在处理病历信息时要确保保密性，不得泄露患者的隐私信息。此规定的目的是保护患者的个人隐私权，确保患者信息的安全性。2.病历存档要求医疗机构病历管理规定要求医务人员按照规定的程序和标准进行病历的存档。病历的存档应当包括病历的纸质备份和电子备份，确保病历信息的保存完整和可追溯