感染性疾病科诊断汇总

2-病毒性肝炎[诊断](一）基本要点1．近期内出现的持续数天以上的乏力、纳差、厌油、腹胀、恶心，或伴有茶色尿等，而无法用其他原因解释者。2．肝肿大，肝区叩痛，可伴有巩膜、皮肤黄染。3．肝功能异常，血清ALT升高，且不能以其他原因解释者。（二）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎诊断要点1、甲型肝炎：(1).发病前1个月左右(2～6周)曾接触甲肝病人，或到过甲肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2).具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3).血清抗-HAVlgM阳性，或急性期、恢复期双份血清抗-HAVIgG滴度呈4倍或4倍以上升高，或免疫电镜在粪便中见到27nm甲肝病毒颗粒。2、乙型肝炎：(l).半年内接受过血及血制品治疗，或不洁注射、针灸、穿刺、手术等，或与乙肝病人或乙肝病毒携带者有密切接触史。婴幼儿患者其母常为HBsAg阳性者。(2).具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3).血清HBsAg、HBeAg、抗HBc–IgM.HBVDNA任何一项阳性者。3、丙型肝炎：(1).半年内接受过血及血制品治疗，或有任何医疗性损伤。(2).具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3).血清抗-HCV或HCVRNA阳性。4、丁型肝炎：(1).必须是乙肝患者或乙肝病毒携带者。(2).具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3).血清HDVAg、抗-HDVlgM或HDVRNA阳性。5、戊型肝炎：(1).2个月前曾接触戊肝病人或到过戊肝流行区工作、旅行或直接来自流行区。(2).具备基本要点1、3两条或2、3两条。(3).血清抗-HEV或HEVRNA阳性，或免疫电镜在粪便中见到27-34nm颗粒。注：①乙、丙、丁型肝炎病程超过半年或原有HI3sAg携带史本次出现肝炎症状，或虽无肝炎病史但根据症状、体征（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、化验及B超检查综合分析的慢性肝病改变者可诊断为慢性肝炎。②起病类似急性黄疸型肝炎，但有持续3周以上的梗阻性黄疸，且排除其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。（三）重型肝炎诊断要点以上各型肝炎病毒均能引起重型肝炎。1、急性重型肝炎：(1).既往无肝炎病史。(2).以急性黄疽型肝炎起病，病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显及Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度划分）。(3).凝血酶原活动度小于40%。（以上3条如完全符合，即可基本做出诊断。如再有下列几条出现，更有助于确诊。）(4).出血倾向：皮肤粘膜和穿刺部位有出血点或淤血，有呕血、黑便等。(5).肝浊音界进行性缩小。(6).黄疸急剧加深。2、亚急性重型肝炎：(1).既往无肝炎病史。(2).以急性黄疽型肝炎起病，病程15天~24周，出现高度乏力、消化道症状明显、高度腹胀。(3).明显的出血倾向，可有腹水出现。(4).可出现Ⅱ度以上肝性脑病。(5).黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.1umol/L以上或血清总胆红素水平大于171umol/Lo(6).血清凝血酶原活动度小于40%，排除其他原因者。注：后2条是必须具备的条件。

3、慢性重型肝炎：(1).有慢性肝炎、肝硬化史，或是慢性乙型肝炎病毒携带者，或无肝病史及无HBsAg携带史但有慢性肝病体征，影像学及生化检测呈慢性肝病改变者。(2).出现亚急性重型肝炎的临床表现。[治疗]原则：适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。（一）急性肝炎1.休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。2．饮食：宜进食高蛋白、低脂肪、高维生素且适合病人口味的清淡饮食。3．补充营养：进食少者可静脉补充10%~20%葡萄糖，同时给予各种维生素（维生素C、维生素B，黄疸严重者给予维生素K）。4．降酶：可适当给予中药五味子制剂、垂草制剂等降低血清转氨酶。5．抗病毒：急性丙型肝炎主张早期应用干扰素抗病毒治疗，具体治疗方法见慢性丙型肝炎。（二）慢性肝炎1．适当休息，生活规律。活动期应卧床休。血清ALT接近正常，食欲也正常，可适当活动，避免过度劳累。保持精神愉快。2．饮食：高蛋白饮食，多食新鲜蔬菜，控制高糖及高脂食物，以免并发脂肪肝、糖尿病。忌酒。3、护肝及降酶：(1)维生素类：可给予维生素B族、维生素C、维生素E、维生素K。(2)解毒药：肝泰乐、还原型谷胱甘肽。(3)促进能量代谢：ATP、CoA、肌苷等。(4)促进蛋白质合成：肝安、水解蛋白。(5)降酶：联苯双酯，开始时5～10粒／次，3次崩，ALT、AST正常后可逐渐减量，疗程至少半年以上。甘利欣150mg静滴，1次／d，好转后逐渐减量，疗程不宜过短。也可应用齐墩果酸、五味子、垂盆草、水飞蓟制剂。4．减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片等。5．免疫调节治疗：(1)胸腺素a1：1.6mg皮下注射，每周2次，疗程6个月，国产胸腺肽剂量及疗程尚需进一步研究。(2)猪苓多糖加乙肝疫苗：前者40mg肌注射，每日1次，连用20天，停10天，为1个疗程，连用3个疗程；后者30ug/次，皮下注射，15天1次，共6次。(3)特异性乙肝免疫核糖核酸：疗效尚有争议。(4)左旋咪唑涂布剂。(5)中药：人参、黄芪、云芝等。6．抗病毒：用于乙型肝炎及丙型肝炎。1)乙型肝炎：(1)a-扰素：适应证：HBeAgHBVDNA阳性，血清ALT异常者。方法：a-干扰素3～5MU/次，推荐剂量为5MU欣，皮下或肌肉注射，每天1次，连用0，5一1个j1，后改为每周3次，疗程4-6个月。可根据病情延长疗程至1年。(2)核苷类似物：①单磷酸阿糖腺苷：10mg/(kg-d)，分2次肌注，共5天，后改为5mg/(kg，d)，再用23天。②拉米呋定：100mg/d，口服，疗程至少1年，适用于HBeAg、HBVDNA阳性患者。同类药品尚有泛昔洛韦等。适应证同干扰素。(3)中药：氧化苦参碱400mg/d，肌肉注射，连用3-6个月。2)丙型肝炎：(1)干扰素：应证：抗-HCV及HCVRNA阳性，血清ALT升高者。方法：a-干扰素3MU欣，肌注射，第1个月，1次／d，以后改为每周3次，治疗4-6个月，无效者停药，有效者可继续治疗至12个月。根据病情需要，可延长至18个月。尚有应用复合干扰素、长效干扰素取得较好疗效者。(2)病毒唑：900-1200mg/d，口服，疗程6—12个月，与干扰素联合应用较单用干扰素效好。（三）重型肝炎则：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。1．休息、饮食：绝对卧床，低蛋白饮食。2．一般支持治疗及维持内环境平衡：经口或静脉应用维生素C、维生素B、维生素K，静脉补充10%～25%葡萄糖、中长链脂肪乳、人血白蛋白、新鲜血浆，维持水、电解质平衡。特别注意纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒。3．肾上腺皮质激素：可应用于急性重型肝炎倾向者，强调早期、短程（3-5天）、中等剂量。4．降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、思密达、抗内毒素血清等。5．改善肝内微循环和保护肝细胞：PGE1100N200Ps加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每天1次，连用7～14天。6．解毒和抗氧化反应保护肝细胞膜：还原谷胱甘肽600-1200mg，静滴，每天1次，疗1-2个月。7．促肝细胞再生：促肝细胞生长素160～200mg，静滴，1次／d，直至病情明显好转。8．免疫调节疗法：胸腺素a1、胸腺肽。9．支持治疗、肝移植。10.治疗并发症：1)肝性脑病的防治：(1)减少氨及其他毒性物质从肠道的吸收：严格限制蛋白饮食，口服或鼻饲乳果糖，口服乳果糖30-60ml/d，以后根据大便次数及大便pH调整剂量（每日2次糊状大便，大便pH<6为度），或乳果糖100ml加水至200-300ml灌肠，1次／d，保持大便通畅。应用乳果糖不引起排便的病人，可用酸性液体（加入食醋30-50ml或冰醋酸2～3ml）灌肠，保持大便至少每天1次。口服氟哌酸抑制肠菌增殖。(2)降低血中的毒性物质：应用血液灌流、血浆交换等人工肝支持疗法，清除血中毒性物质o(3)调整血浆氨基酸谱：支链氨基酸250～500ml/d，疗程14～21天。(4)降低血氨：选用L-鸟氨酸、L-门冬氨酸20-100mg/d，静滴；乙酰谷酰胺500~1000mg/d，静滴；谷氨酸钠（钾）23g/d，静滴；有碱中毒时应用精氨酸10～20g/d静滴。(5)防治脑水肿：20%甘露醇每次1～2g/次，每4～6hl次，加压于半小时内静脉输入。2)大出血的防治：(1)给予足量止血药物：止血敏、维生素K等。(2)补充凝血物质：输注凝血酶原复合物，同时输新鲜血浆或新鲜血液。(3)给予H2受体拮抗剂：雷尼替丁0，15N0.3g/d，预防胃粘膜糜烂出血，或洛赛克20mg/d，静脉应用。(4)改善微循环：给予丹参、低分子右旋糖酐以预防DIC。3)肾功能不全的防治：(1)禁用肾毒性药物，纠正低钾（钠）、控制感染，减轻黄疸等。(2)扩张肾血管：东莨菪碱0.3mg或多巴胺20mg加入10%葡萄糖液中静脉滴注，亦可用山莨菪碱30～60mg/d或PGE1。(3)维持血容量：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白。(4)必要时应用速尿20～200mg成功者甚少）。(5)血液或腹腔透析。4)继发感染的防治：(1)根据感染部位、感染病原菌选用敏感抗生素。胆道、腹腔感染加用甲硝唑。(2)合并真菌感染，调整抗生素并应用抗真菌药物。（四）淤胆型肝炎主要是对黄疽较重、持续时间较长者或慢性淤胆型肝炎。1．中医中药：是首选药物，茵陈桅子金花汤（又名6912注射液）80～120ml加入10%葡萄糖液静滴，1次／d，也可用苦黄注射液。2．苯巴比妥：30～60mg3次／d，长期应用有可能损伤肝脏。3.肾上腺皮质激素：强的松龙30-40mg/，黄疽下降后每5-7天减5mg，至10～15mg/d时应慢减，，如应用激素黄疽无下降趋势或反上升，应及时停药。此药不作首选药，慢性淤型肝炎尽量不用。4，熊去氧胆酸10～15mg/kg，分3次口服，疗程2-3个月。5．血浆置换或血浆吸附可用于严重慢性胆型肝炎。6．其他：可选用川芎嗪、山莨菪碱、门冬氨钾镁、低分子右旋糖酐加肝素、消胆胺等，可试用甘利欣。注意补充维生素A、D、K等。[疗效标准]（一）急性肝炎1．临床治愈标准：隔离期满（乙肝、丙肝不作此要求）；主要症状及体征消失；肝功能恢复正常。2．基本治愈标准：符合上述标准后随访半年无复发者，乙肝患者要求HBsAg转阴。3．治愈标准：符合临床治愈标准后随访1无异常改变者，乙肝患者要求HBsAg转阴。（二）慢性肝炎1．好转标准：主要症状消失；肝脾肿大有回缩或无变化，无明显压痛或叩痛；肝功能正常或轻微异常。2．基本治愈标准：自觉症状消失；肝脾肿大稳定不变或缩小，无叩痛及压痛；肝功能正常；一般情况好转，参加一般体力劳动后病情无变化；以上各项稳定1年以上。3．治愈标准：同基本治愈标准，但观察2年以上，病情稳定并能胜任正常工作。流行性乙型脑炎[诊断]（一）流行病学：1．年龄：患者大多为10岁以下儿童。2．季节性：本病有明显的季节性，主要在7-9月份。（二）临床表现：典型病例临床经过分为三期。1．初期：1-3天。急性起病，体温迅速上升至39℃以上，伴头痛、恶心、呕吐、嗜睡等。2．极期：病程第4—10天，常见临床表现有：(1)持续高热：体温39～40℃，或40℃以上，多持续1周左右，体温高低和持续时间长短与病情轻重成正比。(2)意识障碍：嗜睡至昏迷，或表现为烦躁不安、谵妄等，多持续1周左右。意识障碍程度与持续时间长短亦均与病情轻重成正比。(3)惊厥：多发生在病程第3-5日，表现为局灶性小抽搐，也可为全身性或阵发性强直性抽搐，历时数分钟至数十分钟不等，伴有意识障碍，严重者常引起呼吸衰竭。(4)呼吸衰竭：多以中枢性呼吸衰竭为主，或中枢性与外周性呼衰同时存在，为致死的主要原因。(5)神经系统症状和体征：常出现脑膜刺激症状（颈项强直，克氏征和布氏征阳性），病理反射阳性，深、浅反射消失。可发生肢体瘫痪，球麻痹，各种震颤，不随意运动。大小便失禁，尿潴留。3．恢复期：体温渐降至正常，精神神经症状逐渐好转或消失，重症患者可有各种恢复期症状。（三）实验室检查：1．血常规：血白细胞总数增高，中性粒细胞占0.80以上。2．脑脊液：压力增高，外观无色透明或微浊，白细胞多在(50-500)X106、，早期以中性粒细胞为主，以后淋巴细胞渐升高，蛋白质轻度升高，糖和氯化物基本正常。3，免疫学检查：(1)血清特异性IgM抗体阳性有早期诊断价值。(2)双份血清补体结合及血凝抑制试验效4倍以上增高者为阳性，一般做回顾性诊断。[治疗]无特效疗法。（一）急性期治疗：1．一般治疗：病房应有降温设备、室温在30℃以下，保持通风、安静，严密观察病情，细心护理。昏迷者应侧卧，经常翻身、拍背，保持呼吸道通畅。惊厥者防止舌咬伤。床边设护栏，以防坠地。输液量儿童为每日50~80ml/kg，含钠液占总量1/5～1/3,注意补钾和纠正酸中毒。2．对症治疗：1)高热：设法将体温控制在38.5℃以下。(1)物理降温：头、颈、腋下、腹股沟处放置冰袋，25%～35%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。(2)药物降温：常用安乃近滴鼻，消炎痛（栓）、复方氨基比林肌注等。也可用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各0.5～1mg/kg，肌注，每4小时或6小时1次。可用氢化可的松100～200mg静滴，用5天即可，亦可用地塞米松。2)惊厥：查明原因，给予相应处理。(1)呼吸道痰阻：吸痰、解除梗阻，吸氧，必要时气管切开。(2)脑水肿：脱水降颅内压（见后）。(3)高热：，降温。(4)脑实质炎症：镇静药物应用，如地西泮成人10N20mg欣，小儿0.i～o.3mg/(kg-d)，肌注或静注；水合氯醛成人每次1～2g，小儿100mg/（每次不超过1.0g），鼻饲或灌肠；苯巴比妥钠5mg/(kg/次）肌注，每4小时或6小时一次，异戊巴比妥5mg/kg，缓慢静注，惊厥停止后即停药。3，呼吸衰竭：(1)吸氧、控制高热以降低氧消耗。(2)保持呼吸道通畅，翻身侧卧。痰稠者宜雾化吸入。适当应用抗菌药物治疗呼吸道细菌感染。(3)呼吸兴奋剂：常用洛贝林（小儿每次0.15~0.2mg/kg）或可拉明（小儿每次5—10mg/kg），回苏灵和利他林也可选用。(4)血管扩张剂：常用东莨菪碱（小儿每次0.02～0.03mg/kg），用至面部红润为止，可与呼吸兴奋剂交替使用。(5)脱水剂：对因脑水肿和脑疝所致者，必须及时应用。(6)气管插管或气管切开：掌握好指征，宁早勿晚。4)脑水肿或脑疝：(1)脱水剂：常用20%甘露醇每次1—2g/kg·次，于20～30分钟内注入静脉，根据病情每4-6小时重复应用，以保持患者不超过轻度脱水为宜，并注意维持电解质平衡。(2)肾上腺皮质激素：常用地塞米松，与脱水剂合用有协同作用。（二）恢复期治疗：加强营养、护理，防止褥疮、肺炎等并发症，肢体瘫痪者应保持肢体功能位。可试用谷氨酸、能量合剂、维生素功、维生素B12等。兴奋不安者可用地西泮等。震颤者可用安坦、东莨菪碱。[疗效标准]（一）治愈：临床症状、体征消失，体温正常1周以上。无后遗症。（二）好转：临床症状、体征基本消失，体温降至正常不满1周。可有恢复期症状或遗留轻度后遗症。（三）未愈：体温未降至正常或仍有高热，临床症状、体征明显，留有后遗症。流行性感冒【诊断要点】1. 流行病学：甲型流感常呈暴发或小流行，可引起大流行甚至世界性大流行；乙型流感呈暴发或小流行；丙型流感常为散发。病前有与急性期患者的接触史。2. 临床表现：潜伏期为１～３日（数小时～４日）。（１）、典型流感：急起畏寒高热，显著乏力、头痛、咽痛、胸骨后烧灼感、鼻塞流涕等。可有鼻衄，腹泻水样便。（２）、轻型流感：急性起病，发热不高。（３）、肺炎型流感（流感病毒肺炎）：主要发生于老年，幼儿，初起典型流感，出现高热、衰竭、剧咳、血性痰、呼吸迫促、发绀等。3. 实验室检查（１）病毒分离于起病３日内用咽部含漱液或棉拭子接种鸡胚或组织培养。（２） 快速诊断可行鼻甲粘膜印片进行荧光抗体检查。（３） 血清学检查取初期和２～４周后双份血清进行血凝抑制试验和补体结合试验。【鉴别诊断】本病与其他上呼吸道病毒感染、急性细菌性扁桃腺炎、钩端螺旋体病等相鉴别。【治疗原则】主要用解热止痛药对症治疗及防治继发性细菌性感染。【预防】1. 隔离：疑似病人进行呼吸道隔离与对症治疗。2. 消毒：在流感流行期间，公共场所应加强通风，喷洒漂白粉液。3. 疫苗预防：减毒活疫苗主要用于健康成人及儿童，灭活疫苗主要用于老人、婴幼儿及有基础疾病者。4. 药物预防：可试用金刚烷胺或甲基金刚烷胺，成人每日二次，每次100mg，连服7～14天。流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）[诊断]（一）冬春季节发病，儿童发病率较高。（二）突发畏寒、高热、头痛、呕吐等。70%～90%病人叮有皮肤和粘膜的淤点、淤斑，压之不退色，重者可融合成片，中央呈紫黑色坏死。（三）起病1-2天后头痛加剧，频繁呕吐，呕吐可呈喷射性，抽搐或惊厥，意识障碍，脑膜刺激征阳性。（四）婴幼儿表现为高热、呕吐、拒乳、烦躁、惊厥、尖叫、眼球凝视、斜视。囟门紧张、饱满或隆起、增大，脑膜刺激征可以不明显。（五）少数病人在起病24小时内，出现严重的全身中毒症状，皮肤大片的淤斑，明显的循衰竭表现，而脑膜刺激征不明显，为暴发休克。若除头痛、高热、呕吐外，主要表现为脑实质的损害，如深昏迷、肢体强直、瞳孔变化、呼吸衰竭等，则为暴发脑膜脑炎型。若两者均同时存在，则为暴发混合型，该型的病死率极高。（六）部分病人恢复期出现口周单纯疱疹。外周血白细胞总数及中性粒细胞比例明显升高。可出现中毒颗粒，严重者可呈类白血病反应。脑脊液呈化脓性改变，但早期脑脊液可无变化或变化不明显，应在12—24小时后重做脑脊液检查，败血症型或已抗炎治疗的患者脑脊液变化可以不典型。（八）治疗前做淤点及脑脊液涂片找G-双球菌，脑脊液离心沉淀物涂片可提高其检出率，脑脊液无论细胞内外检出G-双球菌均有确诊价值，而淤点涂片仅细胞外检出G-球菌应考虑到污染的可能。血液及脑脊液培养如检出脑膜炎奈瑟球菌为确诊依据。九，可用免疫荧光试验、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验等检测早期病人血清或脑脊液中的抗原或间接血凝试验、杀菌试验、放射免疫法检测血清中的特异性抗体。（十）慢性败血症型病程可迁延数月，应多次做血培养可能获得阳性结果。[治疗]（一）一般治疗：1．呼吸道隔离。卧床休息，保持室内空气流通。能进食者给予流质、半流质饮食。注意水、电解质的平衡，保持尿量在1000ml/d以上。2．注意神志、血压、呼吸及瞳孔大小的变化和皮疹的进展。3．做好高热、惊厥的对症治疗（参见流行性乙型脑炎）。（二）普通型流脑的治疗：1，病原治疗：(1)青霉素G:首选，成人每日20万U/kg，儿童每天20万—40万U/kg，分2-4次静滴，疗程5-7天。(2)磺胺嘧啶：成人每天6-8克，儿童每天100N200mg/kg，分4次肌注，静滴或口服，需同时口服等量的碳酸氢钠。一般用于青霉素过敏者和轻症病人或流行期间大面积治疗者。如用药24～48小时病情未见好转或恶化者，或出现血尿等副作用者，应改用其他药物治疗。(3)氯霉素：适用于不宜应用上述药物者。成人每天2～3g，年龄<1个月者，每天25mg／kg,>1个月者50-80mg/kg，分次静滴。疗程5-7天。(4)头孢菌素：如头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛等，疗效与青霉素G相似。因价格昂贵，仅适用于不能应用上述药物者或危重型患者。2．脱水降颅内压：用20%甘露醇1～2g/kg，静注或加压静滴，每4-6小时一次。（三）暴发休克型的治疗：1．病原治疗：选青霉素G，每日20万~40万U/kg，分次静注或静滴，疗程7～10天。对青霉素过敏者改用第三代头孢菌素。2．抗休克（参见中毒型菌痢的治疗）。3．淤斑坏死：①涂龙胆紫溶液；②消毒包扎；③烧伤科调制的烧伤膏药包扎。（四）暴发脑膜脑炎型的治疗：1。抗生素：同暴发休克型。2．脱水降颅内压：①20%甘露醇（或25%山梨醇），每次1～2g/kg静注，每4-6小时1次，直至颅内压增高症状明显好转，逐渐减量或延长间隔时间，直至完全停用。②肾上腺皮质激素：多选地塞米松，成人每天10～40mg，儿童每天5—15mg，静注或静滴。一般应用2-3天停药。3．限制液量：儿童每天应少于40-60ml/kg,成人每天应少于1500ml，10%葡萄糖液与含钠液为4:1。4．对症治疗：参照流行性乙型脑炎。（五）混合型的治疗：同休克型及脑膜脑炎型。（六）慢性型的治疗：抗菌药物选择同普通型，但剂量宜大，疗程不少于2周。[疗效标准]（一）治愈：疗程结束，症状、体征消失，脑脊液复查：细胞数在50X106/L(50个/mm3)以下，蛋白在0.5g/L(50mg/dl)以下，糖在2，2mmol/L(40mg/dl)以上。（二）好转：症状、体征好转，但血常规和脑脊液检查仍未恢复正常。（三）未愈：症状、体征无好转，脑脊液未恢复正常。手足口病诊疗指南(2013年版)

手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。

病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现

潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。一)普通病例表现。

急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。二)重症病例表现。

少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。

循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。二、实验室检查（一）血常规白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。(二)血生化检查。部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。

(四)脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(五)病原学检查。CoxA16

、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。

急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。三、物理学检查

(一)胸X线检查。

可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。(二)磁共振。

神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图。

可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘(尖)慢波。(四)心电图。

无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。

四、诊断标准

(一)临床诊断病例。

在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。

极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。

无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。

临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

1.肠道病毒(CoxA16

、EV71等)特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。

3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

(三)

临床分类。

普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。

重症病例：（1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。(2)危重型：出现下列情况之一者

①频繁抽搐、昏迷、脑疝。

②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。

五、鉴别诊断

其他儿童发疹性疾病。手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。

由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎。

重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。

(四)肺炎。

重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

(五)暴发性心肌炎。

以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。

六、重症病例早期识别

具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。

(一)持续高热不退。

(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。

(三)呼吸、心率增快。（四)出冷汗、末梢循环不良。

(五)高血压。

(六)外周血白细胞计数明显增高。

(七)高血糖。

七、处置流程

门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。(二)普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。

3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。

（三)重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科(ICU)救治。八、治疗

(一)普通病例。

1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。

2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。（二)重症病例。

1.神经系统受累治疗。

(1)控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。(2)酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。

(3)酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。

(4)其他对症治疗：降温、镇静、止惊。

(5)严密观察病情变化，密切监护。

2.呼吸、循环衰竭治疗。

(1)保持呼吸道通畅，吸氧。(2)确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

(3)呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP

20

-30cmH2O，PEEP

4-8cmH2O，f

20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。

(4)在维持血压稳定的情况下，限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。

(5)头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。

(6)药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。(7)保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。

(8)监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。

(9)抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。

(10)继发感染时给予抗生素治疗。3.恢复期治疗。

(1)促进各脏器功能恢复。

(2)功能康复治疗

(3)中西医结合治疗。

(三)中医治疗。

1.普通病例：肺脾湿热证

主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。

治法：清热解毒，化湿透邪

基本方药：

甘露消毒丹加减

连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。

加减：

(1)便秘加大黄；

(2)咽喉肿痛加元参、板蓝根；

中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。

2.普通病例：湿热郁蒸证

主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。

治法：清气凉营、解毒化湿

基本方药：

清瘟败毒饮加减

连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。

3.重型病例：毒热动风证

主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。

治法：解毒清热、熄风定惊

基本方药：羚羊钩藤汤加减羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或结肠滴注。

中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。

4.危重型病例：心阳式微

肺气欲脱证

主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液(痰)，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。

治法：回阳救逆基本方药：参附汤加味

人参、炮附子、山萸肉

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。

中成药：参麦注射液、参附注射液等

5.恢复期：气阴不足

余邪未尽

主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络

基本方药：生脉散加味

人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草

用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3—4次口服。

针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。

6.外治法

口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。肾综合征出血热[诊断]（一）流行病学：全年均可发生，多数地区以11月至次年1月及5-7月为流行高峰期。老幼可患，而以20～40岁者为多，农民、野外作业人员发病率高。（二）临床表现：典型病例有五期经过。有的期可以交叉重叠，轻型和非典型病例五期经过不明显，可越期。1．发热期：以感染中毒症状及毛细血管损害为主要表现。(1)发热：急性畏寒、发热，可呈弛张热或稽留热，多持续3-7天。(2)三痛：头痛、腰痛、眼眶痛。(3)三红：颜面、颈、上胸部充血潮红，重者呈酒醉面容。(4)胃肠症状：食欲不振、恶心、呕吐、呃逆，腹痛、腹泻，可类似于急腹症和急性菌痢。(5)神经精神症状：重者可有嗜睡、兴奋、烦躁、谵妄。(6)出血：球结膜、软腭、颊粘膜、咽后壁、腋下、胸背部可见淤点，如呈搔抓样较具特异性，注射部位可见大片淤斑。可有鼻出血、咯血、呕血、便血。2．低血压休克期：多发生在病程第4-8天，表现为热退但全身症状反而加重，出血倾向、胃肠道症状、神经精神症状逐渐加重。可呈一过性低血压直至休克，个别病人合并呼吸窘迫综合征和弥散性血管内凝血。3．少尿期：多发生于病程第5-9天。可由发热期越期发展而来，亦可与发热期、低血压休克期重叠。尿量<400ml/24h为少尿，<50ml/24h为无尿。主要表现为急性肾功能衰竭，如消化道症状、出血倾向、神经精神症状加重，尚有钠水潴留和代谢性酸中毒表现。少数可出现高血容量综合征，并诱发充血性心力衰竭。4．多尿期：多发生于病程第9～14天。本期又可分为：(1)移行阶段：为尿量在400～2000ml的一段时间，症状、体征同少尿期。(2)多尿早期：为尿量增至2000ml以上的最初几天。此期由于肾功能未能恢复，其体内血BUN和Cr继续升高，故表现与少尿期相似，甚至较少尿期为重，危险性和并发症发生均较大或较多。(3)多尿后期：随尿量继续增多，氮质血症缓解，中毒症状消退，但易发生脱水、低钠、低钾，可发生继发感染或休克。5．恢复期：上述症状逐渐消退，食欲增加，尿量逐渐恢复正常。肾功能及电解质在正常范围。（三）实验室检查：1．血常规：白细胞总数逐渐升高，开始中性粒细胞增高，可有核左移、幼稚细胞及胞浆中出现中毒颗粒。第4-6天起淋巴细胞增多，并可见异型淋巴细胞。血小板减少。红细胞和血红蛋白在发热末期和低血压休克期升高。2．尿常规：第3-4天出现尿蛋白。强调逢尿必查，突然出现大量蛋白尿对诊断有帮助。尿沉渣镜检有红、白细胞及其管型。部分病例尿中可见膜状物。3．血清电解质及肾功能：在少尿期可出现低钾或高钾，以后者多见。血清钠、氯、钙、磷均降低。血BUN和Cr在低血压期即可上升。4．凝血功能检查：血小板数量减少，功能下降。部分病例出现DIC，可有相应的实验室检查异常。5．肝功能：ALT和AST均可升高，重症血清胆红素可轻度增高。6．血清学检查：(1)特异性抗体：可用ELISA法、间接免疫荧光法和血凝抑制试验，其中以ELISA法最常用。可检测特异性IgM及IgG抗体。IgM抗体滴度1:20为阳性，可做早期诊断。而IgG抗体滴度1:40或1周后抗体滴度有4倍以上升高者有诊断价值。(2)特异性抗原：可用ELISA法或直接免疫荧光法检测早期患者血清、外周血中性粒细胞、单核细胞及尿沉渣中的病毒抗原，但临床上应用较少。[治疗]本病缺少特效治疗方法。治疗原则为“三早一就”，即早发现、早诊断、早治疗及就地治疗。强调早期抗病毒治疗和液体疗法，中、晚期针对病理生理变化进行综合治疗。重点要把住休克、出血、肾功能不全这三关。（一）发热期治疗：1．抗病毒治疗：病毒唑1g/d，静滴，每天1次，共3-7天。可用干扰素100万U/d，肌注，每大1次，共3天。2．免疫疗法：胸腺肽20mg/d，静滴或肌注，共5-7天。3，液体疗法：一般每天补液2500～3000m1，或按前一天量十呕吐量十1000ml计算补液量，高热多汗另加500ml，使尿量维持在1500／d以上。平衡液是最理想的液体，每天1000～1500ml，余量用葡萄糖液补足。4．对症治疗：(l)高热：以物理降温为主，忌用强烈发汗药物，中毒症状重者，用氢化可的松100～200IIlgr或地塞米松5～10mg静滴，疗程2-3天。(2)呕吐：可选用胃复安或维生素B6。5，防治DIC:发热后期即应开始防治DIC，开始可用低分子右旋糖酐或丹参静滴。另在病程中注意检测凝血时间，如试管法小于3分钟，可用小剂量肝素抗凝治疗，0.5～1mg/(kg，d)每6～12小时1次至凝血时间大于25分钟即用。（二）低血压休克期治疗：除平卧、吸氧、保暖外，主要为抗休克。1．扩充血容量：1)补液种类：以选用平衡盐溶液为主。胶体液如低分子右旋糖酐、20%甘露醇、血浆和白蛋白等。2)补液原则：(1)先快后慢：即最初30分钟输液500ml以上，1小时输液达1000ml，2小时内稳定血压后放慢输液速度，根据休克的不同阶段，24小时补液量可达3000～5000ml。(2)先晶后胶：先输晶体液如平衡盐溶液或2:1溶液，后输胶体液如低分子右旋糖酐。(3)晶三胶一：即晶体与胶体液之比为3:1，休克难以纠正时也可2:1或1:1。(4)胶不过千：即24小时内胶体液不超过1000ml。2．纠正酸中毒：每次用5%碳酸氢钠5ml/kg，每日2-3次，一般24小时不超过800-1000ml。3．血管活性药物：血管收缩药如间羟胺与血管扩张药如多巴胺联合应用。本类药物适用于积极扩容纠酸后血压仍不回升者。对外周血管阻力高者可选用东莨菪碱、山莨菪碱。4．肾上腺皮质激素：休克时可用氢化可的松200～300mg/d或地塞米松10～20mg/d，休克纠正后即停用。5．强心剂：伴有心功能不全者可用西地兰0.4mg或毒毛花苷K0.25mg十10%葡萄糖40ml，静注，每天1-2次。（三）少尿期治疗：治疗原则为稳定内环境，促进利尿、导泻、透析疗法和放血疗法。1．稳定内环境：供给充足的热量，以高碳水化合物、高维生素、低蛋白、低钠饮食为宜。补液原则为量出为人，宁少勿多。日补液量为前一天尿量十吐泻量十500-700ml。主要输人高渗葡萄糖液（含糖量200-300g），一般不输胶体液和电解质溶液，不补钾盐，输液速度宜慢，必要时加适量胰岛素。2．促进利尿：少尿期早期可试用20%甘露醇125ml。常用速尿20～100mg、无尿者200～400mg，可重复1-2次，每日总量≤800mg。3．导泻疗法：可口服甘露醇250g／次或50%硫酸镁20-30ml／次，或大黄30g／次，煎服，每日2-3次。若有消化道出血者禁用此法。4．透析疗法：腹膜透析或血液透析，以后者为佳，若并有高血钾、高血容量综合征等更适合此疗法。5．放血疗法：一次可放血300-400ml，适用于利尿与导泻不能控制高血容量综合征，又无透析条件者。（四）多尿期治疗：移行阶段和多尿早期治疗同少尿期。多尿后期主要调整水、电解质平衡，防止失水、低钾、低钠等，逐渐恢复正常饮食。此时补液应以口服为主，静脉补充为辅。尿量超过2000ml/d时应给氯化钾3-6g/d，生理盐水500ml/d。若尿量超过5000ml/d时，可试用氢氯噻嗪25mg欣，每天1-3次。（五）并发症治疗：1．出血：系多种因素引起，可用一般止血剂，若有DIC则应给予相应抗凝等治疗。对消道出血者可用凝血酶、云南白药口服。H2受体阻滞剂、立止血等。2．高钾血症：可用10%葡萄糖酸钙20-30ml缓慢静注，5%碳酸氢钠60～100ml缓慢静注或静滴，葡萄糖液按4g葡萄糖加1U普通胰岛素静滴，并应行透析疗法。

L3．急性肺水肿：严格控制补液量及速度，可选用强心、利尿、扩管、透析等疗法。4．继发感染：使用不损害肾脏的抗生素如青霉素类和第三代头孢菌素。5．自发性肾破裂：手术治疗。[疗效标准]（一）治愈：病程已达恢复期，临床症状、体征消失，精神、食欲恢复正常。尿常规检查正常。每日尿量在2000ml以内。肾功能检查正常。（二）好转：病程已达恢复期，临床症状、体征明显好转，尿量接近正常。肾功能检查基本正常。（三）未愈：临床症状、体征无明显改善。肾功能仍异常。恙虫病【诊断】（—）流行病学资料发病前3周内是否到过恙虫病流行区，在流行季节有无户外工作、露天野营或在林地草丛上坐、卧等。（二） 临床表现起病急、高热、颜面潮红、焦痂或溃疡、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。尤以发现焦痂或特异性溃疡最具临床诊断价值。对怀疑患本病的患者应仔细寻找焦痂或溃疡，它多位于肿大、压痛的淋巴结附近。（三） 实验室及其他检查《恙虫病预防控制技术指南（试行）》规定，外斐反应凝集效价Ml:160有辅助诊断价值。检测患者血清特异性抗体IgM具早期诊断价值,PCR技术可检测细胞、血液标本中的恙虫病东方体DNA,小白鼠腹腔接种可培养并分离病原体。【鉴别诊断】本病主要与钩端螺旋体病、斑疹伤寒、伤寒进行鉴别，其他如流行性感冒、疟疾、败血症、登革热和肾综合征出血热等均应注意鉴别。【预后】若能早期诊断及进行有效的病原治疗，绝大部分患者预后良好。应用有效抗生素治疗后病死率为1%~5%。死亡病例多发生于病程第3周后，因多器官功能衰竭、肺或消化道大出血而死亡。【治疗】（一）一般治疗宜卧床休息,进食易于消化的食物，加强护理,注意口腔卫生，定时翻身。重症患者应加强观察，及时发现各种并发症和合并症，采取适当的治疗措施。高热可用冰敷、乙醇拭浴等物理降温,酌情使用解热药物,但慎用大量发汗的解热药。烦躁不安时可适量应用镇静药物。重症患者可给予糖皮质激素，以减轻毒血症状。(_)病原治疗多西环素有特效，每日0.2g,连服5~7天。氯霉素(chloramphenicol)、四环素和红霉素对本病有良好疗效,用药后大多在1~3天内退热。氯霉素剂量，成人2g/d,儿童25〜40mg/(kg•d),分4次服，口服困难者可静脉滴注给药。热退后剂量减半，再用7~10天，以防复发。四环素的剂量与氯霉素相同，但四环素对儿童的不良反应较多，宜慎用。红霉素的成人剂量为lg/do此外，罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、诺氟沙星(norfloxacin)、甲氧节噪(TMP)等,对本病亦有疗效。然而,青霉素类、头砲菌素类和氨基糖昔类抗生素对本病无治疗作用。少数患者可出现复发，用相同的抗生素治疗同样有效。【预防】(-)控制传染源主要是灭鼠。应采取综合措施,用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合。常用的灭鼠药物有磷化锌、安妥和敌鼠等。患者不必隔离，接触者不检疫。切断传播途径关键是避免恙蠟幼虫叮咬。不要在草地上坐卧，在野外工作活动时，必须扎紧衣袖口和裤脚口，并可涂上防虫剂，如邻苯二甲酸二苯酯或苯甲酸节酯等。此外，应改善环境卫生,除杂草，消除恙廟滋生地，或在丛林草地喷洒杀虫剂消灭恙喊。梅毒【诊断与鉴别诊断】（—）流行病学史主要包括不洁性交史，婚姻配偶或性伴侣有无梅毒。已婚妇女有无早产、流产、死产史，父母兄弟姐妹有无性病。（二） 临床表现皮肤、黏膜、外阴、肛门、口腔等处皮疹或硬下疳,梅毒不同分期，表现有各自的特点，对感染较长的患者除检查其皮肤黏膜外应注意检查心血管、神经系统、眼、骨骼等。潜伏梅毒患者缺乏临床表现，主要依靠梅毒血清学检查。（三） 实验室检查暗视野显微镜检:早期梅毒皮肤黏膜损害可查到梅毒螺旋体;梅毒血清试验:用非螺旋体抗原试验做初试,如阴性，若怀疑为梅毒患者，应进一步检查;如果阳性，结合病史及体格检查符合梅毒，可以确定诊断。鉴别诊断:主要与梅毒硬下疳同软下疳（杜克莱嗜血杆菌）、固定性药疹以及生殖器疱疹并发局部感染相鉴别。由于梅毒的临床表现复杂多样，因此必须仔细询问病史、认真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。【预后】早期梅毒经过规范的治疗，硬下疳可达到根治，二期梅毒疹经规范治疗，皮疹消失，无功能性障碍；晚期皮肤黏膜、骨、关节梅毒经规范治疗能够痊愈,形成瘢痕,功能障碍部分得到恢复,有些损害如鼻骨的树胶肿、上腭穿孔等则不能恢复;心血管梅毒如出现心力衰竭、心绞痛发生则不能达到根治。主动脉弓降段的梅毒性动脉瘤，经抗TP治疗,可使病情稳定，不再恶化;早期神经梅毒的脑顶部脑膜炎、脑底部脑膜炎、横断性脊髓炎、脑动脉炎如不严重,经治疗后可望全部或部分恢复功能，严重者治疗则多无裨益。【治疗】（一） 一般原则强调早诊断、早治疗，疗程规则，剂量足够。应注意不规则治疗可增加复发及促使晚期损害提前发生。青霉素为首选药，常用节星青霉素、普鲁卡因青霉素G及水剂青霉素G。头抱曲松近年来证实为高效的抗TP药物,可作为对青霉素过敏者的优先选择药物。四环素和大环内酯类疗效较青霉素差,通常作为青霉素过敏者的替代治疗药物。治疗后应定期随访,一般至少检查3年，第1年内每3个月复查1次，第2年内每半年复查1次，第3年在年末复查1次;神经梅毒同时每6个月进行脑脊液检查;梅毒孕妇分娩出的婴儿应在生产后第1、2、3、6和12个月进行随访。如有血清复发或临床症状复发,除应即加倍剂量进行复治外,还应考虑是否需要做腰椎穿刺进行脑脊液检查。（二） 治疗方案早期梅毒节星青霉素240万U,分为两侧臀部肌内注射，1次/周，连续3次;或普鲁卡因青霉素G80万U/d,肌内注射，连续10〜15天。对青霉素过敏用以下药物：头抱曲松钠lg/d,静脉滴注，连续10〜14天。或多西环素100mg,每日2次，连服15天;或米诺环素lOOmg,每日2次，连服15天;或口服大环内酯类。晚期梅毒及二期复发梅毒节星青霉素，1次/周,3~4次;或普鲁卡因青霉素，同上琏续20天,也可考虑给第2个疗程，疗程间停药2周。对青霉素过敏用以下药物：多西环素或大环内酯类连服30天，剂量同上。3•心血管梅毒住院治疗心力衰竭，控制心力衰竭后再行驱梅治疗。注射青霉素，需从小剂量开始，且不宜用节星青霉素，以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。首选水剂青霉素G,剂量第1天10万U；第2天20万U（分2次）；第3天40万U（分2次）；第4天起肌内注射普鲁卡因青霉素G80万U/d,连续15天为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；对青霉素过敏者处理同上。神经梅毒水剂青霉素G1800万~2400万U静脉滴注，分4〜6小时1次，连续10〜14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。或普鲁卡因青霉素G,240万U/d,l次肌内注射,同时口服丙磺舒，每次0.5g海天4次，共10〜14天。必要时，继以节星青霉素，用法同前。替代方案:头抱曲松2g,每日1次静脉给药，连续10〜14天。对青霉素过敏者处理同上。早期胎传梅毒（＜2岁）脑脊液异常者，水剂青霉素G10万〜15万U/（kg・d）,分2〜3次静脉滴注，疗程10~14天。或普鲁卡因青霉素G,5万U/（kg・d），肌内注射，每日1次,10〜14天。脑脊液正常者节星青霉素G,5万U/kg,l次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。晚期胎传梅毒（＞2岁）水剂青霉素G,20万〜30万U/（kg・d）,分4〜6次静脉滴注,10〜14天，可用1〜2个疗程;或普鲁卡因青霉素G,每日5万U/炖,肌注,10~14天为1个疗程;对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量。脑脊液正常者:节星青霉素G,5万U/kg,l次分两侧臀肌注射。对青霉素过敏者选用红霉素,20~30mg/（kg・d）,分4次口服，连续30天，也可选用头抱曲松，注意交叉过敏,用药前应进行皮试。妊娠期梅毒按相应梅毒分期治疗。用法及用量与同期其他梅毒患者相同,妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程的治疗。禁用四环素、多西环素。青霉素过敏者选用红霉素类药物口服。治疗后每个月做一次定量非梅毒螺旋体血清学试验，观察有无复发及再感染。【预防】洁身自爱，杜绝不正当的性行为。若有可疑梅毒接触史,应及时进行梅毒血清试验，及时发现，及时治疗;对可疑患者均应行梅毒血清试验检查;发现梅毒患者必须强迫进行隔离治疗;对可疑患梅毒的孕妇，应及时给予预防性治疗，以防胎儿受染。

结核病【诊断与鉴别诊断】(-)诊断依据和方法病史和临床表现凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性:①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗炎治疗3~4周仍无改善;②痰中带血或咯血;③长期低热或所谓“发热待查”；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音;⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫功能低下疾病或接受糖激素和免疫抑制剂治疗者;⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应性表现;⑦有渗出性胸膜炎、肛痿、长期淋巴结肿大既往史以及有家庭开放性肺结核密切接触史者。痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核最特异性的方法。涂片抗酸染色镜检快速简便，在我国非结核分枝杆菌尚属少数，抗酸杆菌阳性肺结核诊断即基本成立。除非已经化疗的病例偶可出现涂片阳性培养阴性，在未治疗的肺结核患者痰菌培养的敏感性和特异性均高于涂片检查，涂片阴性或诊断有疑问时培养尤其重要。影像学检查X线影像取决于病变类型和性质。原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶、淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为散布于两肺野、分布较均匀、密度和大小相近的粟粒状阴影。继发性肺结核的X线表现复杂多变，或云絮片状,或斑点(片)结节状，干酪性病变密度偏高而不均匀，常有透亮区或空洞形成。胸部CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。X线影像对于诊断肠道结核、泌尿系统结核、生殖系统结核以及骨关节结核亦具重要价值。特异性结核抗原多肽刺激后的全血或细胞IFN-了测定相较于结核分枝杆菌素试验，近年来在临床上应用更多的是以T细胞为基础的十干扰素释放试验(interferongammareleaseassays,IGRAs),比结核菌素试验有更高的敏感性与特异性。其原理是被结核分枝杆菌抗原刺激而致敏的T细胞,再遇到同类抗原时能产生十干扰素，对分离的全血或单个核细胞在特异性抗原刺激后产生的干扰素进行检测，可以反映机体是否存在结核感染。IGRAs中代表性的是T-SPOT.TB试验，通过检测被结核分枝杆菌特异的早期分泌靶抗原6(ESAT-6)和培养滤液蛋白10(CFP-10)分别刺激后释放十干扰素的效应T淋巴细胞，以辅助诊断结核感染。当阴性对照孔斑点数0〜5时,任意实验孔的斑点数减去当阴性对照孔斑点数0〜5时,任意一实验孔的斑点数减去阴性对照孔斑点数大于等于6,结果判为阳性；当阴性对照孔斑点数6~10个时,任意一实验孔的斑点数大于等于阴性对照孔斑点数的两倍，结果判为阳性;如果上述标准不符合且阳性对照孔正常时，结果则判为阴性。T-SPOT.TB试验阳性反映患者体内存在结核分枝杆菌特异的效应T细胞，结合临床上是否存在结核感染的症状和病灶,可辅助诊断潜伏性结核感染或活动性结核感染。除了海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌及戈登分枝杆菌外,其余非结核分枝杆菌T-SPOT反应均为阴性，因此,T-SPOT.TB对区分非结核分枝杆菌感染也有一定价值。结核分枝杆菌素(简称结素)试验(tuberculinskintest,TST)目前我国推广的方法系国际通用的结核分枝杆菌素纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)皮内注射法(Mantoux法)。将PPD5IU(0.1ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内，使局部形成皮丘。48~96小时(一般为72小时)观察反应，结果判断以局部硬结直径为依据:<5mm阴性反应,5〜9mm—般阳性反应,10~19mm中度阳性反应,^20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。然而,PPD与卡介苗(BCG)存在交叉反应，在接种卡介苗的人群中虽无结核感染亦可出现PPD皮试阳性，因此特异性低。此外，在免疫缺陷患者中，特别是合并HIV感染患者、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者，缺乏足够的灵敏度。6.分子生物学检测技术聚合酶链反应（PCR）技术可以将标本中微量的结核菌DNA加以扩增。结核病近年来出现了突破,其标志就是以XpertMTB/RIF为代表的盒式诊断技术,可直接从患者新鲜痰液或冻存痰液中检测结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性,全程约2小时即获得结果。XpertMTB/RIF以半套式实时定量聚合酶链反应扩增技术为基础,能自动抽提DNA并扩增qoB基因。由于95%以上的利福平耐药菌株有卩。〃基因变异，而大部分利福平耐药菌株同时对异烟耕耐药，因此不仅可鉴定是否为利福平耐药菌株，又可在一定程度上判断是否为MDR-TB菌株。据多中心研究结果表明,以培养法为参考标准,XpertMTB/RIF的灵敏度为92.2%，特异度为99.2%。（二）结核病的诊断标准潜伏性结核感染（latenttuberculosisinfection,LTBI）的诊断潜伏性结核感染是宿主感染结核分枝杆菌后尚未发病的一种特殊状态，以皮肤结素试验或7干扰素释放试验阳性而无活动性结核的临床表现和影像学改变为特征。接种BCG的地区由于皮肤结核菌素试验出现假阳性的比率较高，十干扰素释放试验更适宜用于诊断潜伏结核感染。活动性结核的诊断肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。（1） 确诊病例：包括干酪样坏死（smear-positivepulmonarytuberculosis）、仅培阳肺结核和仅病理学提示为结核病变者三类。其中涂阳肺结核病例需符合下列三项之一:①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。培阳肺结核需同时符合下列两项:①痰涂片阴性;②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。（2） 临床诊断病例:亦称为涂阴肺结核，即三次痰涂片阴性，同时需符合下列条件之一:①胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状;②胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性或十干扰素释放试验阳性;③胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符，且肺外病灶的组织病理学检查提示为结核病变者;④三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3） 疑似病例：以下两种情况属于疑似病例:①5岁以下儿童:有肺结核可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史;②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。肺外结核的诊断肺外结核累及的系统、脏器、部位及病变类型多样，确诊需要病变部位的浆膜腔积液及活检标本中获得细菌学证据，因上述标本获取过程困难，同时结核分枝杆菌阳性率较痰标本低，因此肺外结核较难实现病原学确诊。为提高早期诊断率，通常需结合病史、临床表现、实验室及其他检查、诊断性抗结核治疗效果综合诊断。结核病的诊断分类在诊断中应同时确定类型和按记录程序正确书写。目前我国肺结核分类法（按病变部位）见表4-7。表4・7中国肺结核分类法（按病变部位）分类原发型肺结核（代号：I型）血行播散型肺结核（代号"型）继发型肺结核（代号：皿型）气管、支气管结核（代号：IV型）结核性胸膜炎（代号：V型）分类标准为原发结核感染所致的临床病症。包括原发复合征及胸内淋巴结结核包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸结核病的鉴别诊断肺癌中央型肺癌常用痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上男性，多有刺激性咳嗽、胸痛和进行性消瘦。胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT对鉴别有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及纤支镜检查和活检等能及时鉴别。肺癌和肺结核可有并存,需注意发现。肺炎原发复合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗岀，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与细菌性肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急、高热、寒战、胸痛伴气急,X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数和中性粒细胞增多，抗生素治疗有效可协助鉴别;肺结核须与其他病原体肺炎鉴别,如肺炎支原体肺炎，关键是病原学检测是重要的鉴别证据。肺脓肿空洞多见于肺下叶，脓肿周围的炎症浸润较严重,空洞内常有液平面。肺结核空洞则多发生在肺上叶，空洞壁较薄，洞内很少有液平面或仅见浅液平。此外肺脓肿起病急，高热，大量脓痰,痰中无结核菌，但有多种其他细菌，血白细胞总数和中性粒细胞总数增高,抗菌药物治疗有效。慢性纤维空洞合并感染时易与慢性肺脓肿混淆，后者痰结核菌阴性，鉴别不难。支气管扩张有慢性咳嗽、咳脓痰及反复咯血史，需与继发性肺结核鉴别。X线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影,CT有助于确诊。应当警惕化脓性支气管扩张症可以并发结核感染,细菌学检测时应考虑到结核感染的可能。非结核分枝杆菌肺病非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)指结核和麻风分枝杆菌以外的所有分枝杆菌，其中NTM肺病临床和X线表现类似肺结核。鉴别诊断依据菌种鉴定。其他疾病伤寒、白血病、纵隔淋巴瘤等与结核病有诸多相似之处。具体需要结合患者临床表现、体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】(-)结核治疗的原则化学治疗是现代结核病最主要的基础治疗，简称化疗。其他治疗方法，如对症治疗、手术治疗等均为辅助治疗。化疗的目标不仅是杀菌和防止耐药性的产生，而且在于最终灭菌，防止和杜绝复发。当前国际公认的化疗原则是:早期、联合、适量、规律、全程。(-)结核化疗药物抗结核药物按效力和不良反应大小分为两类:①一线(类)抗结核药物，指疗效好,不良反应小，如链霉素(streptomycin,SM,S)、异烟腓(isoniazid,INH,H)、利福平(rifampin,RFP,R)、毗嗪酰胺(pyrazinamide,PZA,Z).乙胺丁醇(ethambatal,EB,E)o②二线(类)抗结核药物,效力或者安全性不如一线药物，在一线药物耐药或者不良反应不能耐受时被选用。包括卡那霉素(kanamycin,Km)、阿米卡星(amikacin,Amk)、对氨基水杨酸(p-aminosalicylicacid,PAS)、左氧氟沙星(levofloxacin,Lvx)、莫西沙星(moxifloxacin,Mfx)等°异烟腊具有强杀菌作用、价格低廉、副作用少、可口服的特点,是治疗肺结核病的基本药物之一。异烟耕对于胞内、外代谢，活跃持续繁殖和近乎静止的结核菌均有杀菌作用。小分子的异烟脐能渗入全身各组织中，可通过血-脑屏障，通透比例90%〜95%，胸腔积液、干酪样病灶中药物浓度高。异烟阱常规剂量不良反应发生率低，主要包括周围神经炎、中枢神经系统中毒和肝脏损害(ALT升高为主)。利福平对胞内和胞外代谢旺盛和偶尔繁殖的结核菌均有杀菌作用，属于利福霉素的半合成衍生物，通过抑制RNA聚合酶，阻止RNA合成发挥杀菌活性。RFP主要从肝脏代谢，胆汁排泄。RFP在组织中浓度高，能穿透干酪样病灶，进入巨噬细胞内。正常情况下不易通过血-脑屏障，通透比例仅5%〜25%,脑膜炎症时可增加药物渗透能力。主要不良反应为胃肠道不适、肝功能损害(ALT升高、黄疸)和药物热。毗嗪酰胺是类似于异烟耕的烟酸衍生物,毗嗪酰胺能杀灭巨噬细胞内，尤其是酸性环境中的结

核菌，成为结核病短程化疗中不可缺少的主要药物。毗嗪酰胺被结核菌摄入后经毗嗪酰胺酶转变为毗嗪酸，发挥杀菌作用。胃肠道吸收好，全身各部位均可到达，易通过血-脑屏障，通透比例高达95%〜100%。常见的不良反应为药物性肝炎（ALT升高和黄疸）、高尿酸血症，而皮疹和胃肠道反应相对少见。乙胺丁醇通过抑制结核菌RNA合成发挥抗菌作用,不易通过血-脑屏障，通透比例10%〜50%。常见不良反应为球后视神经炎、过敏反应、药物性皮疹、皮肤黏膜损伤等。（三） 标准化的抗结核治疗初治方案初治患者的定义是既往未接受抗结核治疗或正在接受标准化疗方案用药而治疗短于疗程者以及不规则化疗不足1个月的患者。初治病例的标准化治疗方案分为2个阶段，即2个月的强