新型农村合作医疗中政府对农民的支持

新型农村合作医疗中政府对农民的支持

一、加大新型合作医疗的保障力度,缓解农民的医疗费用难题改革开放以来，农村医疗卫生条件有了显著改善，原则上解决了农村地区医疗不足的问题。然而，基于集体经济的一体化合作制度迅速崩溃。中国农村卫生系统基本上发展为自费医疗制度，家庭成为农村人口获得医疗、养老和其他生活保障的基本单位。对大多数农村家庭来说,土地保障是家庭保障的核心从2003年开始试点的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,重点解决农民因病致贫、返贫的问题。与以往制度相比,新型农村合作医疗制度在筹资中加大了政府的支持力度,进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,符合绝大部分农民的利益。首先,参加新型农村合作医疗的农民每人每年仅缴纳10元,一旦罹患大病,最高补偿可达到2-3千元。其次,各级政府对参保农民进行了一定额度的补助。从2003年起,中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金,地方财政对参加新型合作医疗的农民的补助每年不低于人均10元。从2006年起,中央和地方财政对参保农民的补助标准进一步提高,中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元,地方财政也相应增加10元。从总体上看,新型农村合作医疗对缓解“因病致贫、返贫”发挥了重要作用。根据然而,农民参加合作医疗的积极性并不高,对合作医疗的支付意愿停留在较低水平。首先,据卫生部此前对2960户农民的调查,1/3的农户不愿意参加合作医疗;陕西省旬邑县原底乡对301个农户的调查表明,56%的农户不愿参加合作医疗,只有36%的农户对合作医疗满意或比较满意;浙江省农调队的抽样调查和综合分析显示,当前在制度建设中还存在许多问题,首要问题是农民对新型合作医疗的满意率低,只有48%,参保的积极性呈下降趋势,27.11%的农户表示不一定或肯定不参加合作医疗看病贵、缺少医疗保障已成为农民正常生活的一个极大威胁,农民需要医疗保障制度。合作医疗制度设计的目的是解决农民的医疗费用难题,缓解农民无钱治病、因病致贫和返贫的状况。但在实际运行中,尽管政府极力推广,相当多的农民不愿意参加甚至不欢迎,或者持观望态度。为什么农民的参与意愿不高呢?为什么农民对新型合作医疗的支付意愿甚至低于烟酒等可调节性支出呢?一项应该受到广大农民欢迎的政策不能达到预期效果,甚至被部分农民拒绝,本文将对该问题进行探究。二、合作医疗制度的逆向选择:基于卫生经济学视角的分析许多研究者从不同角度对合作医疗中农民的参与意愿和支付意愿问题进行了分析思考,并据此提出相应的建议措施,大致可以分为三类:第一类文献从卫生经济学的角度出发,重点考察了合作医疗中的逆向选择问题。如,第二类文献认为新型合作医疗制度缺乏成熟的模式是农民参与意愿低的原因。如,第三类文献从社会学的视角进行分析。如,萧庆伦和张里程等已有研究的共识是,完善制度的设计,增强对农民的激励力,使其产生对农民的吸引力,才能从根本上实现这项制度的可持续发展。三、医疗制度的完善对农村居民的入户调查显示,相当大比例的农民对合作医疗制度是否能够长久、各项政策是否能真正兑现、合作医疗经费是否会被挪用或者贪污、实施过程中的报销范围和额度是否因人而异等问题存在着不同程度的担心(一)加大对小额费用的补助力度,提高农民的参保意愿如果预期新型农村合作医疗政策难以稳定连续,农民更可能选择短期利益最大化的策略,与政府形成非合作博弈的局面。第一,在决定是否参保时,存在较大程度的逆向选择。尽管各级政府给予每个参保者每年40元的补助,参保决定的做出却是以个人缴纳10元是否合算为基础的。健康状况良好的农民对未来一年内实际得到的补助少于10元的预期较高,更倾向于放弃参保;而健康状况较差,将花费较多医疗费用的农民则更倾向于参保。如,浙江省余杭县的农村合作医疗在20世纪80年代末就经历了由盛到衰的过程,大多数农民交了几年合作医疗费,均没有患病住院,感觉到吃亏就不再参加了第二,参保农民会希望尽快得到补偿,要求增大补助的受益面。为吸引农民参保,新型农村合作医疗制度考虑对小额费用提供补助,这已经在中央政策中得到体现。然而,低筹资水平的合作医疗制度并不是处理小额疾病风险的有效方式。一方面,小额费用的发生率较高,对小额费用补助的管理成本过高;另一方面,小额费用往往具有较高的需求价格弹性,容易引发参保农民的道德风险,增加不必要的医疗开支。此外,小额费用的实际补助金额较少,而经历村政府收齐农民的原始票据、送乡审核、送县审核等诸多报销环节产生的机会成本可能会高于实际得到的补助。对小额费用的补助还降低了合作医疗抵御重大疾病风险的作用,减少了对农民主动、连续参保的吸引力。第三,农民的支付意愿难以提高。一个难以持续、短期内受益较低的制度如同一个劣质产品,农民不会对其支付较高的保费,因此政府要么提高补助水平,要么让合作医疗制度在低筹资水平和低保障水平下运行。事实上,全国各地试点县趋向于根据医疗费用的额度和病种两个条件界定大病范围,很多地区的病种范围通常很窄,费用报销门槛较高,报销比例较低第四,农民参与新型合作医疗制度建设的积极性会降低,增加了制度的运行成本。首先,农民的积极监督对制度的低成本健康运行非常有利,但这种监督对个人并非零成本。例如,对举报滥用合作医疗基金的行为在降低基金收支失衡风险的同时增加了个人受到孤立、报复等风险。在对新型合作医疗制度可持续性预期较低的情况下,农民积极监督的预期收益也较低,更容易选择事不关己、高高挂起的态度,甚至可能参与到滥用基金的行列中。为了提高农民监督的积极性,政府就需要增加对监督行为的奖励,这带来了额外开支。其次,相当比例的农民参加新型合作医疗的意愿较低,不会积极主动参保,为维持一定的自愿参保率,政府只能选择成本较高的入户动员策略。如针对经济条件好、合作医疗覆盖面广的浙江地区所进行的调查显示:93%的乡镇和村均采取干部挨家挨户到农户家中收费。对改变收费方式,让农民主动自愿缴纳费用的做法,干部认为“难度较大”和“有难度”的占73.5%,况且参加者中有16%的人表示“不再参加”和“不确定”。(二)对新型合作医疗制度的稳定连续的建议如果农民对新型合作医疗政策能够稳定连续发展的预期较高,他们和政府将呈现出不同情景。以发生率为1%的大病为例,如果不看好新型农村合作医疗的可持续性,那么农民从仅保大病的合作医疗中受益的心理预期概率仅为1%,但是从20年的时间段来看,至少受益一次的概率却高达18%,而且获得补助的金额超过了累积缴费。无论健康状况多么良好的农民对在10-20年的中长期内患大病的预期也是比较高的。第一,即使当前身体健康的农民也会发现长期连续参保是合算的,更容易选择参保的策略。为了减少逆向选择,应当将政府的补助额度和医疗保险待遇水平与农民的连续参保年数适当联系,使农民对长期参加合作医疗利大于弊的信心更加充分,从而政府和农民之间构成了连续博弈,形成合作博弈的局面大为增加。而且,自愿参保率的提高使得政府更容易坚持自愿参保的策略。第二,农民对长远大病保障收益的重视将使得新型合作医疗可以减少对小额费用的补助,一方面降低了制度的管理成本,另一方面可以增加对大病的保障力度,提高制度对农民的吸引力。第三,从农民个人的角度看,稳定连续的制度不仅具有风险共济的作用,而且具有风险储蓄的作用,当期支付更多的保费,预期未来会得到更好的待遇,其支付意愿必定会提高,制度的筹资水平和保障水平都可以得到改善。事实上,第四,新型合作医疗制度是目前大多数农民唯一可行的医疗保障选择,连续参保的年数越多,对制度的信任程度越高,农民越会积极缴费,同时避免因滥用基金等不合规行为而失去医疗保障。此外,为了维护与自身息息相关的长期利益,农民更有积极性参加制度的完善。在制度稳定连续的前提下,有限的合作医疗基金应当优先提供对大病的保障。第一,如上所述,制度本身已经能够和农民形成合作博弈;第二,从保险经济学的角度看,对小额费用的补助是低效率的,多数情况下,农民能够成功应对小额费用风险。蒋远胜和JoachimvonBraun(2005)(三)通过立法为新型合作医疗制度提供可能的条件与路径截至2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了新型农村合作医疗试点工作,覆盖2.25亿农民,其中有1.63亿农民参加了合作医疗。根据2006年出台的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》,2006年全国的试点县(市、区)数量将达到全国县(市、区)总数的40%左右,2007年扩大到60%左右,2008年在全国基本推行,2010年将实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民的目标。在坚持自愿参保的情况下,为实现这一目标,我们必须提高农民对新型合作医疗制度的信任。规范农村医疗服务机构、强化合作医疗的管理能力、探索合理的试点方案等都是有效的措施,但从条件更为优越的基本医疗保险制度的运行经验看,这些目标不是短期可以实现的。对新型农村合作医疗制度进行立法,在全国范围内提高农民对新型合作医疗制度可持续性的预期,可以开创农民和政府合作博弈的新局面。首先,农民对国家的新型合作医疗政策是否会发生重大变更不确定,法律的严肃性将减少这种不确定性。其次,农民在政策制定过程中的声音相当微弱,地方性规定和政策对政府和农民都不具有硬性约束力,在实践中缺乏权威性,随意性大,合作医疗的推行容易出现大起大落。相比之下,在中国社会法制化程度不断加深的情况下,立法约束政府的行为,有利于各级政府对新型农村合作医疗制度长效资助机制的形成,同时,立法彰显了政府在建立完善的农村新型合作医疗制度方面的决心,有利于农民在博弈中选择合作策略。对新型农村合作医疗的立法存在很多障碍,比如目前尚未形成成熟的新型农村合作医疗模式、农村医疗服务机构还不够规范、药品流通体制还不顺畅等。但是,从另一方面看,立法绝非能一次解决所有问题,而是尽快明确政府责任,建立长效