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文档简介

医疗定点医疗机构申请书一、申请机构基本情况机构全称：医疗机构等级：法定代表人（负责人）：注册地址：经营范围：药品经营、医疗器械经营执照及其它相关证照（附复印件）：二、申请的医疗定点服务范围服务范围的明确说明：服务区域（或单位地点）说明：服务方式（例如门诊、急诊、住院、康复、预防保健等服务），服务的质量标准、服务流程：三、人员方面管理人员及医护人员的数量：管理人员的资格、经验：医护人员的专业技能构成及数量，医护人员的职称结构情况及员工培训情况（申请材料需要附有完整的员工名单，明确职称、证书、培训情况）：四、医疗设备和药品器械医疗设备及器械说明：药品经营说明：五、申请医疗定点服务的理由和依据简述申请医疗定点服务的理由：根据何种法律、法规或政策文件作为本次申请医疗定点服务的依据：六、其他材料（可以根据实际情况，填写特定申请材料。）七、联系人及联系方式姓名：职位：联系电话：邮箱：八、申请日期日期：注：以上为医疗定点医疗机构申请书的主要内容，具体要求可根据当地政策和要求进行修改。申请书需要真实、完整、准确地填写，否则可能会导致申请的失败。

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