放射卫生监测项目工作填表说明

附表1放射诊疗机构放射工作人员职业健康管理基本情况表信息内容 数据 备注放射诊疗机构数放射工作人员数个人剂量监测人数个人剂量监测中，省级机构的监测人数辖区内个人剂量监测机构数其他在辖区内开展个人剂量监测的机构数量

注意不是监测的人次数注意是本区的机构注意是外区机构在本辖区备案的2019年7月至2020年6月放射工作人员职业健康检查人数放射工作人员职业健康检查中，省级机构年度的职业健康检查人数其他在辖区内开展放射工作人员职业健康检查的机构数量注：该调查表统计的数据应为2019年7月1日-2020年6月30日的数据。报告单位（签章）：报告人及联系电话：报告日期： 年 月 日填表说明：1.此表由各（县、市）疾控中心填写，统计的数据应为2019年7月1日-2020年6月30日的数据。2.放射诊疗机构数：填写辖区内放射诊疗机构总数。3.放射工作人员数：填写辖区内放射工作人员总数。4.个人剂量监测人数：填写辖区内放射工作人员在2019年7月1日-2020年6月30日个人剂量监测的数量。；5.个人剂量监测中省级机构的监测人数承担个人剂量监测的机构要是省级的贵港市疾控中心监测的剂量卡是送到自治区疾控中心检测的，属于省级机构监测。；6.辖区内个人剂量监测机构数：填写辖区内的个人剂量监测机构数。7.其他在辖区内开展个人剂量监测的机构数量填写贵港以外的机构在本辖区备案开展监测的机构数量。8.2019年7月至2020年6月放射工作人员职业健康检查人数：填写在这个时间段内的体检人数，这个时间段外体检的不计算在内。9.放射工作人员职业健康检查中，省级机构年度的职业健康检查人数：填写在上诉时间段内在省级体检机构体检的人数。10.其他在辖区内开展放射工作人员职业健康检查的机构数量：填写除贵港以外的在本辖区内开展放射工作人员职业健康检查的机构数量并在备注里注明体检机构名称。区职防院包含在内。11.此表数据可以附表放射工作人员职业健康管理报告表中得到。附表4过量受照人员登记表序姓身份证联系年性受照时工作家庭号名号码电话龄别年龄单位住址

职业具体职业 受照剂量类别 类别 部位剂量（mSv）

生存状态

受照受照事故受照类别原因 原因报告单位（签章）：报告人及联系电话：报告日期： 年 月 日填表说明：1.受照时年龄：请注意填写的是受照时的年龄，不是现在的年龄。2.职业类别与具体职业类别：请按照下表分类填写。如：医院放射科R医业类别填：医学应用，具体职业类别填：诊断放射学（或者2A。3.生存状态：存活或死亡。4.受照类别：为X线和核素（如为核素，应填写何种核素）。5.受照原因：填写引起受照的原因。6.事故受照原因：指事故引起的受照过量，事故发生的原因，一般指的是核素泄漏遗失等情况下受到照射。7.需收集过量受照人员的体检结果复印件。—4—附表6表：__：__级__等级省/□市/□县：__： 省 市 ） 镇 号量1．X射断性__人性__人：裙_件子__件套__件套_付镜__件风__件2疗性__人性__人仪__台仪__台3学性__人性__人量__人：计_台仪__台裙_件子__件套__件套_付镜__件，他_件括__4学性__人性__人量__人：裙_件子__件套__件套_付镜__件，屏__件帘__件帘__件—5—床侧防护屏_______件，移动防护屏_______件二、放射工作人员培训与职业健康监护Hp（*注：信息收集时间2019年7月至2020年6月Hp放射工作人员培训放射工作人员持证个人剂量监测职业健康检查与职业健康监护档案

上岗前培训人_______在岗培训人_______持证人_______发证单位_____________________、_____________________、_____________________1个人剂量监测情况：没有监测□监测□2提供剂量监测服务的机构为____________________3建立放射工作人员个人剂量监测档案_______4个人剂量应监测人_______实监测人_______年个人剂量(10≥20mS人_______1建立放射工作人员职业健康监护档案_______2本次职业健康检查机构:______________________3放射工作人员_______4应检人_______其中岗_______在岗______离______应/事_______5实际检查人_______其中岗______在岗______离______应/事_______6在岗职业健康检查结果：可继续从事放射工作人_______建议暂时脱离放射工作人_______不宜继续从事放射工作人_______其中，检出职业禁忌或健康损害人_______检出疑似放射病病人_______最终处理结果：调离人______，确诊放射病人_______7离岗检查中，疑似放射病人______，确诊放射病人_______8.应急/事故检查，疑似放射病人数_______，确诊放射病人数_______调查单位____________________________填表人：____________________________手机：____________________________—6—填表说明：1.医疗机构名称：填写医疗机构全称。2.医院机构等级：医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，请按实际填写，如未经过评审，请勾选未定级。3.医疗机构执业许可证发证机关级别：请核对发证机关，确定等级。4.单位组织机构代码（或社会信用代码）：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。5.放射防护配套设备：请注意，此表中填的防护用品和辅助防护设施配置数量指的是医院配备给放射工作人员用的，不包括为患者准备的。6.放射工作人员培训与职业健康监护：信息收集时间为2019年7月至2020年6月此时间段以外的培训及体检均不计算在7.上岗前、在岗、离岗体检、培训人数：放射工作人员上岗前与离岗时需在职业健康检查机构进行放射性职业健康体检一次，在岗中每两年体检一次；上岗前应参加培训，在岗中每两年培训一次。8.放射工作人员证发证单位：请核对证件上的发证单位。（目前已停止办理）9.个人剂量：请核对提供剂量监测服务的机构名称，既发监测报告的单位；由贵港市疾控中心送检的，提供监测服务的机构请填写自治区疾病预防控制中心。—7—附录A放射诊疗机构放射防护情况调查表医疗机构名称：医院机构等级： 级 等□未定级医疗机构执业许可证发证机关级别：□省级□市级□县级□乡镇级□其他单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址： 省 市 区（县） 乡镇 号一、基本情况工员人量1．X射线影像诊断（注：如该类设备没有，请在横线上填“0”）1.1设备情况屏片X射线摄影机 台数字X射线摄影机D） 台计算机X射线摄影机C） 台直接荧光屏透视机 台影像增强器透视机 台平板探测器透视机 台乳腺屏片X射线摄影机 台乳腺数字X射线摄影机（乳腺D） 台乳腺计算机X射线摄影机（乳腺C） 台口内牙科机 台全景牙科机 台牙科CT机 台计算机X射线断层扫描设备C） 台胃肠机 台骨密度仪 台—8—其他设备

台（主要包括： ）①X射包动成到屏片X射字X射线（DR）机X射机（CR）。②X射视检、同成光像平板探测器透视机。1.2防护设备配备情况辐射巡测仪台1.3防护用品配备情况（（（（品：

（，（，。4况数 性 性 。2．*放射治疗（注：如该类设备没有，请在横线上填“0”）1况钴0机器X刀刀刀机部X机置刀机器器器备

台台台台台台台台台台台台台台： ）—9—2.2防护设备配备情况个人剂量报警仪 台，辐射巡测仪 台2.3稳定性监测及设备情况是否开展稳定性监测：是□；否□配备剂量仪数量况专职医学物理人员兼职医学物理人员

台，剂量扫描装置（二维或三维水箱）套2.4人员配置情人人医学物理人员开展稳定性监测的周期：（ ）周放射工作人员人数 人，男性人，女性 人3．*核医学3.1设备情况PET/CT（PET） 台（生产厂家： ）（型 号： ）（安装日期： ）SPECT/CT（SPECT） 台（生产厂家： ）（型 号： ）（安装日期： ）回旋加速器 台（生产厂家： ）（型 号： ）（安装日期： ）伽玛照相机 台（生产厂家： ）（型 号： ）（安装日期： ）其他设备 台（主要包括： ）于1到。2况仪8F备1I备

计 台：： ）： ： ）3况—（（（（）（（（ ）4况□：：5况数 性 性 人4．介入放射学（注：如该类设备没有，请在横线上填“0”）4.1设备数用于介入诊疗的C型臂X射线机 台其他设备（主要包括： ）4.2防护设备配备情况铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（）件，铅橡胶手套（（（（侧（（（件3况数 性 性 人姓名 性别出生年月

开始从事放射工作年份

具体岗位 所在科室注：为重点调查项目，填表人应核对相关资料后再填写。被调查单位（签章）：填表人： 审核人：手机： 审核人手机：填报时间：—填表说明：1.医疗机构名称：填写医疗机构全称。2.医院机构等级医院经过评审确定为三级，每级再划分为甲丙三等请按实际填写，如未经过评审，请勾选未定级。3.医疗机构执业许可证发证机关级别请核对发证机关，确定等级。4.单位组织机构代码（或社会信用代码）根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。5.各类设备、防护用品及人员配置情况请按照实际情况填写具体数量，如没有，请在横线处填“”，不要留空。6.此表中的防护设备配备及用品配备数量为医院为放射工作人员配备的和为患者配备的总和表6专门调查为放射工作人员配备的不同，请注意！—12—附录B医疗机构开展放射诊疗频度调查记录表医疗机构名称：诊 X射线诊断 核医学疗项目

常规X射线诊断（人次）

介入治疗放射治疗CT诊断 其他 （人次）（人） 诊断 治疗（人次）（人次） （人次） （人）年度结果项目承担机构：填表人：手机号码：填报时间：注1本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。2常规X射线诊断指屏片和透视C、DR、胃肠机、碎石机、骨密度仪等检查；CT诊断不包括CT定则。.。.。.括ST检、PT检、。.括11I治。.为29年4月1日至20年3月1。—13—填表说明：1本表在采集医院计算机信息系统的资料汇总后填，不含牙科诊所。2.常规X射线断指片和视、CR、DR、胃肠机、碎T括T摄每。3.放射治疗包括电子直线加速器、γ源、中子源等放射治疗。4.介入治疗包括心血管介入、肿瘤介入、神经介入、外周血管介入等。5.核学包括SET检T吸。6.核学包括11I治疗粒植疗治等。7.数统间为2019年4月1日至2020年3月31日。—14—附录B非医疗机构用人单位基本情况调查表用人单位名称： （盖章）单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址： 省 市 区（县）一、监测对象类别和职业照射的职业分类核燃料循环：核电厂□工业应用：γ辐照装置□

其他非医用加速器（工业探伤□行包检测仪□核仪表□密封源测井□非密封放射性物质工作场所□其他天然源：矿山□其他二、工作人员情况在岗全部职工人数：持射员数：个量数：

人射员： 人；人；人射训： 人；放作业检：三项况射线装置：非医速器

人。台，X射探置 台；行检仪含源装置：γ辐照装置其他 台；

台核表座，γ探伤装置

台其他 台；台，核仪表 台；矿山：种类 ；核电厂：机组共有；非密封放射性物质工作场所甲级 个乙级 个丙级 个。调查单位（签章）：填表人： 手 机：填报时间：—15—填表说明：1、调查表所列全部内容均应填写完整。2、职业照射的职业分类依据《职业性外照射个人监测规范》GBZ128-2019附录C.1相关要求。3、放射职中可能接触放射性危害因素的工作人员。4、个人剂量监测是指委托放射卫生技术服务机构或自主开展的监测。5托在卫生健康行政部门备案的职业健康检查机构开展的放射性职业健康体检。6、放射防护培训是指接受卫生健康部门、生态环境部门、放射卫生技术服务机构、有关放射卫生学会或协会组织的或用人单位自行组织的放射防护知识培训等。7、矿山资源种类分为铀矿、铁矿、铜矿、金矿等，根据实际情况填写。—16—附录C用人单位职业健康管理情况调查表用人单位名称： （盖章）单位组织机构代码（或社会信用代码）：地址： 省 市 区（县）一、监测对象类别和职业照射类别核燃料循环：核电厂□工业应用γ辐照装置□

其他非医用加速器□工业探伤□行包检测仪□核仪表□密封源测井□非密封放射性物质工作场所□其他天然源：矿山□其他二、工作人员基本情况在岗全部职工人数： ： 工：况

人表1表称 类

或置流 类

量 途计 - - - -表2表置 性称 称

度 源源度度 类 量

途计 - - -核电厂：发电机组 台；非密封放射性物质工作场所甲级级 级 ；矿山类矿开采式。—17—况□ □： 人□ □： 人往5（0于v： ：v于2v）□ □□□职业健康检查周期：1次/年□ 本年度职业健康检查人数：人1次/2年□两个年度合计职业健康检查人数：人其中上岗前人在岗期间人离岗时人应急体检人职业健康体检项目是否包含外周血淋巴细胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞微核检测：是□ 否□五、个人防护用品和辅助防护设施配置情况配置情况：是□配置总数：其中铅橡胶围裙铅橡胶手套件。

否□件（或套）件铅橡胶帽子副，铅防护眼镜

件铅橡胶颈套 件，件，铅防护屏风 件，其他六、个人剂量报警仪配置情况配置情况：是□ 否□配置总数：台。七、辐射防护检测仪表配置情况配置情况：是□ 否□配置总数： 台；主要包括Xγ剂量当量率仪 台，中子剂量当量率仪 台，表面污染检测仪 台，其他台。八、现状评价及放射性职业病危害因素检测工作