支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件

支气管肺炎支气管肺炎简介

支气管肺炎是儿童收入院病种中最常见的疾病，占24.5%~56.3%。婴幼儿支气管肺炎的发生率较年长儿更高.支气管肺炎的发生率因季节和地域不同有显著差异简介支气管肺炎是儿童收入院病种中最常见的疾病，占24.5病因

大多数小儿肺炎都是由病毒和细菌引起.病因大多数小儿肺炎都是由病毒和细菌引起.病因

病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒(1-3型)流感病毒(甲型和乙型)腺病毒。。。呼吸道合胞病毒、副流感病毒和流感病毒所占比例超过75%。病因病毒呼吸道合胞病毒、副流感病毒细菌肺炎链球菌(最常见的细菌感染)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎支原体病因

细菌病因

儿童不同年龄阶的社区获得性肺炎的微生物病因

年龄

细菌

病毒

其他

1-20天

B族链球菌巨细胞病毒

革兰阴性肠道细菌

肺炎双球菌

呼吸道合胞病毒

3周-3个月百日咳博德特氏菌属副流感病毒3型沙眼衣原体

金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌

呼吸道合胞病毒

4个月-4岁流感嗜血杆菌流感、副流感病毒肺炎支原体

结核分支杆菌腺病毒、鼻病毒

5-15岁肺炎双球菌肺炎支原体

肺炎支原体儿童不同年龄阶的社区获得性肺炎的其他病因年龄季节宿主的免疫状态环境因素病因

其他病因病因支气管粘膜、肺间质、肺泡、肺泡间隔和淋巴管均发生充血、水肿和炎性浸润。细支气管和肺泡上皮坏死肺气肿和肺不张病理

支气管粘膜、肺间质、肺泡、肺泡间隔和淋巴管均发生充血、水肿和细菌或病毒感染可引起气管炎、支气管炎、间质性肺炎和肺泡肺炎。病毒性肺炎以肺间质浸润常见。细菌性肺炎以损伤肺组织为特征。

病理

细菌或病毒感染可引起气管炎、支气管炎、间质性肺炎和肺泡肺炎。呼吸系统改变(急性呼吸衰竭)通气和/或血流灌注失调(V/Q异常)弥散障碍肺内分流

病理生理呼吸系统改变(急性呼吸衰竭)病理生理循环系统改变中毒性心肌炎心力衰竭

循环衰竭(休克)弥漫性血管内凝血(DIC)病理生理循环系统改变病理生理中枢神经系统改变脑水肿(中毒性脑病)低氧血症高碳酸血症

代谢性酸中毒水、钠潴留毒血症

病理生理中枢神经系统改变病理生理消化系统改变

中毒性肠麻痹消化道出血低氧血症和高碳酸血症电解质紊乱毒血症休克应激性溃疡肝损害病理生理消化系统改变病理生理病理生理急性肾功能衰竭

肾上腺危象水、电解质和酸碱平衡失调SIRS→MODS→MOF病理生理急性肾功能衰竭细支气管粘膜水肿肺泡粘膜水肿通气量气体交换呼吸衰竭代谢性酸中毒呼吸性酸中毒中毒性脑病消化道出血

心力衰竭

中毒性肠麻痹

毒血症细支气管粘膜水肿肺泡粘膜水肿通气量气体交换呼吸衰竭代谢性酸中症状和体征

一般症状发热

细菌性肺炎的体温常高于病毒性肺炎低体温(婴儿)全身性中毒症状肌肉痛，精神萎靡和头痛临床表现症状和体征临床表现呼吸系统症状

咳嗽干咳

咳痰气促呼吸浅促(40～80次/分)鼻翼煽动三凹征明显唇周发绀点头状呼吸临床表现呼吸系统症状临床表现呼吸系统体征固定中细湿啰音和广泛喘鸣音肺实变体征呼吸音减弱叩诊浊音震颤增强支气管呼吸音临床表现呼吸系统体征临床表现重症肺炎循环系统

心肌炎心力衰竭临床表现重症肺炎临床表现心力衰竭呼吸浅促≥60次/分心率增快≥180次/分骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色灰白，指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝肿大颜面眼睑或双下肢浮肿，少尿或无尿心力衰竭呼吸浅促≥60次/分临床表现神经系统

中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血弥漫性血管内凝血

抗利尿激素分泌异常综合征

多器官功能衰竭临床表现神经系统并发症脓胸气胸

张力性气胸脓气胸

肺大泡

并发症脓胸脓胸示意图脓胸示意图脓气胸示意图脓气胸示意图肺大泡示意图肺大泡示意图病原学检查细菌培养血培养

痰培养胸水培养其他培养

实验室检查病原学检查实验室检查病毒感染的实验室诊断病原特异性抗原或核酸检测呼吸道分泌物分离和鉴定病原特异性抗体检测实验室检查病毒感染的实验室诊断实验室检查其他病原体的分离和培养肺炎支原体衣原体真菌特异性抗体的检测

分子生物学检测聚合酶链反应(PCR)：核酸检测实验室检查其他病原体的分离和培养实验室检查实验室检查外周血检查白细胞计数

细菌性肺炎↑↓病毒性肺炎↓

降钙素原

0.1-0.25mg/mlC-反应蛋白(CRP)CRP≥15μg/ml血气分析实验室检查外周血检查胸部X线检查肺门纹理增粗支气管充气征小斑片状浸润肺气肿肺不张融合的斑片状阴影(细菌性肺炎)胸腔积液胸部X线检查肺门纹理增粗支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件正常胸片支气管肺炎正常胸片支气管肺炎正常胸片大叶性肺炎正常胸片大叶性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片间质性肺炎正常胸片肺脓肿正常胸片肺脓肿肺脓肿示意图肺脓肿示意图诊断根据症状、体征、X线检查不难诊断。评估小儿支气管肺炎的关键在于判断病情的轻重，有无继发感染和并发症。诊断和鉴别诊断诊断诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎肺结核

急性粟粒性结核-支气管异物诊断和鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎急性支气管炎急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核支气管异物支气管异物支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件治疗

一般治疗湿化气道供给足量水分及电解质口腔护理营养支持治疗一般治疗病因治疗抗生素治疗抗病毒治疗。。。。。。治疗

病因治疗治疗在病原被确认前，应该按照疾病模式及该年龄段常见病原体进行治疗。社区获得性细菌感染院内感染治疗

在病原被确认前，应该按照疾病模式及该年龄段常见病原体进行治疗不同年龄组抗生素的选用

年龄口服

静脉用

轻症重症

1-20天氨苄西林氨苄西林+头孢噻肟

氨苄西林+头孢噻肟

3周-3月红霉素红霉素头孢噻肟

阿奇霉素红霉素+头孢噻肟

4月-4岁阿莫西林氨苄西林头孢噻肟

头孢呋辛

5岁-15岁红霉素红霉素头孢噻肟

克拉霉素阿奇霉素头孢呋辛

阿奇霉素红霉素+头孢噻肟头孢噻肟+阿奇霉素

阿奇霉素+氨苄西林头孢呋辛+阿奇霉素

不同年龄组抗生素的选用

口服抗生素(例：阿莫西林与克拉维酸合剂或二代头孢类抗生素如头孢氨苄)可用于治疗轻症肺炎。治疗

口服抗生素(例：阿莫西林与克拉维酸合剂或二代头孢类抗生素如

如果需要静脉治疗,可使用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌敏感的头孢类抗生素(如头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶等)治疗

如果需要静脉治疗,可使用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、通常大部分患者疗程应持续至体温正常后5-7天,，临床症状基本消失后3天。葡萄球菌肺炎的总疗程一般为6周。支原体肺炎至少用药2-3周。疗程

通常大部分患者疗程应持续至体温正常后5-7天,，临床症状基本

一旦病原菌明确，就要根据抗生素对病原菌的敏感性，选择最合适的抗生素进行治疗。治疗

治疗

不同病原体的抗生素选择(1)

病原体第一选择第二选择

链球菌肺炎青霉素头孢曲松

第1、2代头孢类头孢噻肟

万古霉素

流感嗜血杆菌阿莫西林+克拉维酸第1、2代头孢类

阿莫西林+舒巴坦大环内酯类(新一代)

葡萄球菌非耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林第1、2代头孢类

氯唑西林

耐甲氧西林葡萄球菌万古霉素

利福平

卡他布兰汉菌阿莫西林+克拉维酸大环内酯类

第1、2代头孢类

不同病原体的抗生素选择(2)

病原体第一选择第二选择

肠杆菌科头孢曲松替卡西林+克拉维酸

(+阿米卡星)氨曲南

头孢噻肟亚胺培南

4代头孢

铜绿假单胞菌替卡西林+克拉维酸阿米卡星+氨曲南

哌拉西林+他唑巴坦亚胺培南

美洛西林

头孢他啶

头孢哌酮+舒巴坦

头孢吡肟+阿米卡星

链球菌青霉素G(LD)

阿莫西林

氨苄西林

如果考虑金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎,那么应使用青霉素、克林霉素、万古霉素(三种中的一种)治疗

如果考虑金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎,

如果考虑为支原体或衣原体肺炎,应使用大环内酯类（红霉素）治疗。治疗

如果考虑为支原体或衣原体肺炎,应使用大环内酯抗病毒治疗利巴韦林干扰素PolyI:C（多聚肌苷酸；多聚胞苷酸）奥司他韦治疗

抗病毒治疗治疗对症治疗氧疗保持呼吸道通畅心力衰竭的治疗中毒性肠麻痹的治疗呼吸衰竭的治疗休克的治疗中毒性脑病的治疗治疗

对症治疗治疗心力衰竭的治疗吸氧镇静强心利尿扩张血管药物治疗

心力衰竭的治疗治疗中毒性脑病的治疗吸氧镇静退热亚冬眠脱水降颅压

20%甘露醇1.5~5ml/kgq6h治疗

中毒性脑病的治疗治疗糖皮质激素的应用指征重症肺炎超高热严重的中毒症状喘息休克，中毒性脑病，脑水肿，呼吸衰竭胸腔积液治疗

糖皮质激素的应用治疗并发症的治疗气胸、脓胸

√胸腔穿刺抽气、抽脓√闭式引流治疗

并发症的治疗治疗几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎几种不同病原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎常见于年龄＜1岁的婴儿在上呼吸道感染症状后出现广泛喘鸣和气促。发病时间多见于晚秋到早春。胸片可表现为肺气肿可在鼻腔分泌物中检出呼吸道合胞病毒抗原30%-40%的住院患儿在感染呼吸道合胞病毒后可在儿童时期出现喘息。呼吸道合胞病毒肺炎常见于年龄＜1岁的婴儿支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件腺病毒肺炎重症肺炎可发生在各个年龄段，多见于6月-2岁的婴幼儿。胸片可见“四多三少两一致”。可出现高热、呼吸系统症状、腹泻、脑炎、肝炎和心肌炎，病程持续2-3周.可引起肺组织坏死，造成永久性损伤,特别是引起支气管扩张BO(阻塞性细支气管炎)腺病毒肺炎重症肺炎可发生在各个年龄段，多见于6月-2岁的婴四多：肺纹理多肺气肿多大病灶多融合病灶多三少：圆形病灶少肺大泡少胸腔积液少两一致：X线征临床表现四多