腹腔镜下多通道胆囊结石及胆囊良性息肉的治疗

腹腔镜下多通道胆囊结石及胆囊良性息肉的治疗

胆囊内结石和囊肿良性果肉的临床感染通常是囊性胆性疾病，近年来其发病率逐年升高。全球成年人胆囊结石总患病率已达10%~20%1不同术式的选择CGPS主要包括内镜微创保胆取石术(choledochoscopicgallbladder-preservingcholecystolithotomy,CGPC)和内镜微创保胆取息肉术(choledochoscopicgallbladderpreservingpolypectomy,CGPP),分别适用于治疗胆囊结石和胆囊良性息肉CGPS根据手术入路不同,包括三种常用的术式:小切口内镜微创保胆手术(minilaparotomyCGPS,M-CGPS)、腹腔镜辅助内镜微创保胆手术(laparoscopy-assistedCGPS,La-CGPS)、腹腔镜下内镜微创保胆手术(laparoscopicCGPS,L-CGPS)。M-CGPS采用右上腹肋缘下斜行小切口,是基本术式。此种术式相对简单,操作难度较小,不足是肥胖或胆囊位置偏高者,需延长切口。L-CGPS和La-CGPS均属于双镜联合手术。La-CGPS是在腹腔镜下找到胆囊,并协助自右上腹小切口将胆囊底部提出腹壁外,即可撤除腹腔镜,胆囊底部的切开和缝合均在腹壁外进行,胆道镜可直接在腹壁外进入胆囊。L-CGPS则是所有手术操作均在腹腔镜下完成。双镜联合手术的优点是将腹腔镜技术与胆道镜保胆技术相结合,相较于小切口手术,进一步减轻了腹壁创伤,术后恢复快。L-CGPS可方便地中转为腹腔镜下胆囊切除术。La-CGPS的缺点是肥胖或胆囊位置偏高者,胆囊无法提出腹壁外,此时多需延长右上腹切口。而L-CGPS不受肥胖和胆囊位置的影响,但需要在腹腔镜下完成胆道镜治疗及胆囊的切开缝合,对胆道镜及腹腔镜的操作技术提出了更高的要求,手术时间也略有延长。另外,和其他的腹腔镜手术一样,若患者存在严重的腹腔粘连、心肺功能不全等情况,均影响手术的施行。以往主要以M-CGPS为主,随着技术的进步,L-CGPS日趋成熟,具有更加微创、术后恢复更快和近远期并发症更少的优点。而在部分体型瘦、胆囊位置低、胆囊周围无粘连和胆囊结石较小的病例,也可把La-CGPS作为首选。根据使用胆道镜种类的不同,CGPS可分为软性胆道镜手术和硬性胆道镜手术。两种胆道镜各有其操控特点,只要是规范的操作,都能完成保胆手术。需要强调的是,专业的软性或硬性胆道镜是CGPS的基本设备,均要求能在镜下完成取石、取息肉、冲洗、吸引和止血等操作,不能用其他非胆道内镜替代。不使用胆道镜的旧式保胆手术,由于无法保证取净结石及探查胆囊管,更无法取出息肉及处理其他胆囊壁病变,是不符合保胆手术原则的。建议1:具体采用哪种术式,应结合技术能力和患者的实际情况,在腹腔镜及胆道镜技术较成熟的单位,建议以L-CGPS为主,根据患者的具体情况,也可采用M-CGPS和La-CGPS。建议2:必须具备软性或硬性胆道镜,并能熟练的操作,才能开展CGPS。2内镜显微病变保胆术设备2.1胆囊壁病变,缺乏肠道镜、胆囊壁软性或硬性胆道镜及显示设备为保胆手术的最基本设备,没有胆道镜,不能保证取净结石、息肉及探查胆囊管,不能保证充分处理胆囊壁病变。胆道镜下的各型取石网篮、活检钳、圈套器及高频发生器。2.2其他设备胆道镜下的碎石设备。超细胆道镜及超细胆道镜下的专用取石网篮、活检钳等。腹腔镜设备。术中B超、术中X光造影设备。3胆囊息肉的检测CGPS的术前检查包括全身检查及胆道专科检查两部分。全身检查主要了解患者身体一般情况,有无手术禁忌证。胆道专科检查包括肝胆B超、磁共振胆胰管水成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)、CT及ECT肝胆显像(以下简称ECT)。B超:空腹肝胆B超为CGPS的基本检查,对胆囊结石及胆囊息肉的诊断率较高,简便易行,能够了解胆囊大小、形态、壁厚、胆囊黏膜情况及胆汁透声情况,能够明确胆囊结石和息肉的大小、位置、形态和活动情况等。B超下可动态测量胆囊的收缩功能,是术前评价胆囊功能的一种方法。但对于胆囊结石的患者,做胆囊收缩试验有诱发胆绞痛的风险。对于胆囊息肉的患者,超声造影检查有助于鉴别息肉性质MRCP:能比B超更加直观地了解胆囊大小、形态和壁厚等信息,对于可能合并的胆总管结石,尤其胆总管下端结石,诊断率高于B超,有助于发现胆道变异及胆胰合流异常。MRCP对于胆囊息肉的诊断率较低,对于单纯的胆囊息肉患者,无需行MRCP检查。ECT:本检查包括静态显像及动态显像,静态显像可直观地了解胆囊管的通畅程度、胆囊容积和胆囊的浓缩功能。动态显像可比B超更精确地了解胆囊的收缩功能。值得指出的是,由于部分患者胆囊管纤细迂曲,对于胆囊管的小结石,MRCP及B超诊断较困难,而ECT多表现为胆囊不显影或延迟显影。因胆囊息肉对胆囊功能几乎无影响,故胆囊息肉患者术前无需行ECT检查。以往采用口服碘番酸胆囊造影检查,其意义同ECT,但受消化道吸收功能等的影响较大,精确性较差。CT:对于X线阳性结石,CT可起到补充诊断作用,B超及MRCP难于发现的胆囊或胆总管的细小阳性结石,可能被CT发现。但对于B超及MRCP已明确诊断的病例,CT检查并非必要。对于胆囊可疑恶变的病例,增强CT有助于鉴别胆囊癌。建议3:所有拟行CGPS的患者必须行肝胆B超检查。对于胆囊结石的患者,推荐行MRCP及ECT肝胆显像检查。对于胆囊息肉的患者,若B超已明确诊断,且未发现恶性或可疑恶性病变,无需进一步行MRCP、CT及ECT检查。建议4:ECT肝胆显像及B超下胆囊收缩率测定可从不同方面评估胆囊功能。而ECT肝胆显像相比B超更具有优势,建议有条件的单位采用ECT的方法,胆囊收缩试验存在诱发胆绞痛的可能,建议谨慎选择。4内镜和胆胆外科护理的适应证和禁忌4.1内镜显微保胆石法4.1.1预防胆囊结石风险的一般证据CGPC主要适用于胆囊结石伴或不伴慢性胆囊炎者。由于节段型、弥漫型胆囊腺肌症和Ⅲ度罗-阿氏窦结石可能提示较高的术后胆囊结石复发风险,故严重的慢性胆囊炎,合并下列情况者,不建议行CGPC对于有典型胆道症状的胆囊结石患者,应尽早手术治疗,这一点在学术界早已达成共识以往很多学者已经认识到,不能忽视胆囊切除术及术后的胆囊功能缺失所带来的近远期并发症。因此,对无症状的胆囊结石患者是否行预防性胆囊切除术持相当谨慎的态度无症状胆囊结石伴有下列危险因素者,发生急性胆囊炎或其他并发症的风险相对较高,早期行CGPC可在保留胆囊功能的同时解除上述风险。包括:(1)胆囊多发细碎结石;(2)胆囊充满或几乎充满型结石,尚有保胆条件者;(3)影像学检查提示胆囊颈部结石嵌顿;(4)ECT检查提示胆囊不显影;(5)胆囊结石直径较大建议5:对于有典型胆道症状且无保胆手术禁忌的胆囊结石患者,建议行CGPC。对于无症状胆囊结石,患者有手术意愿,可以行CGPC。无症状胆囊结石伴有上述危险因素者,建议限期行CGPC。4.1.2饮食、初步治疗相当部分患者出现胆绞痛、急性胆囊炎后,才发现胆囊结石,部分无症状胆囊结石患者平时采用保守治疗,急性发作后才同意手术治疗。对于胆囊结石伴急性胆囊炎的患者,若能通过适当的保守治疗措施,控制急性炎症的进展并逐渐恢复,治疗后复查B超提示胆囊炎症水肿消退,胆囊壁厚≤5mm,可按照《指南》的要求行CGPC。值得指出的是,长期以来很多医生待急性炎症缓解后3个月再择期手术。但部分患者在3个月内急性炎症反复发作,由于主动或被动的饮食限制,出现体重下降及营养不良,这些都对即将施行的择期手术有不利影响。而实际上经严格的饮食控制及适当的消炎利胆治疗,胆囊的急性炎症水肿可在一个月内消退,达到手术标准。中药胆宁片在消炎利胆治疗方面,起到了重要的作用,其疗效优于熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA)当然,合并胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿的急性胆囊炎患者,其胆囊张力高,症状重,不易缓解,感染重,易出现感染中毒性休克。此时可行胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术。待胆囊炎症缓解后再经引流管窦道行胆道镜治疗,取出结石部分急性胆绞痛患者早期胆囊壁无明显炎症水肿,胆道镜下显示胆囊黏膜完整,胆囊管通畅,也可考虑行CGPC,一期缝合胆囊,酌情留置腹腔引流管。急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎或伴胆囊穿孔,为CGPC的禁忌证,不建议行CGPC。建议6:胆囊结石伴急性胆囊炎患者,经临床综合评估,认为保守治疗可控制炎症进展者,建议给予严格的饮食控制,并早期给予消炎利胆治疗。症状控制2~4周后复查B超,若符合保胆手术的要求,即可行CGPC。建议7:胆囊结石伴急性胆囊炎保守治疗无效者,可根据实际情况选择胆囊造口术或经皮经肝胆囊穿刺引流术,以后择期酌情行CGPC或经窦道取石。急性胆囊炎直接行CGPC有较大风险,须谨慎选择,不建议作为常规手术方案。4.1.3内镜微创治疗肝内胆囊结石胆囊结石合并胆总管结石或肝内胆管结石,符合保胆条件者仍可行CGPC。对于胆囊结石合并胆总管结石患者,可采用的治疗方案有:(1)先行或术中先行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy,EST)取出胆总管结石,再行CGPC;(2)行CGPC+胆总管探查术。可根据患者具体情况选择。值得指出的是,胆总管探查术后无论是一期缝合还是留置T管,胆总管切口要充分考虑胆囊管汇入部的位置,一期缝合或留置T管后不能影响胆囊管的通畅。对于胆囊结石合并有治疗指征的肝内胆管结石患者,可采用的治疗方案有:(1)行CGPC+胆总管探查术,术中或术后经窦道胆道镜治疗,取出肝内胆管结石;(2)经皮经肝穿刺治疗肝内胆管结石,再行CGPC。由于肝内胆管结石患者可能合并肝叶萎缩和(或)Caroli病,需行肝部分切除术。此时应考虑肝切除范围对胆囊的影响,若肝切除的范围较小,不影响胆囊的血运及对肝脏的附着,仍可考虑行CGPC。建议8:胆囊结石合并肝内、外胆管结石不是CGPC的禁忌,根据患者实际情况选择合适的治疗方案,仍可以保留胆囊。4.1.4胆胰融合疾病胆胰汇合部疾病包括:胰胆合流异常、十二指肠乳头旁憩室和Oddi括约肌功能障碍等4.2胆囊息肉的切除胆囊息肉(胆囊息肉样病变)又称为胆囊隆起性病变,是对胆囊壁病变向胆囊腔内局限性突起的一类病变的总称。按病理性质可分为非肿瘤性息肉(包括胆固醇性息肉、炎性息肉、胆囊腺肌症)和肿瘤性息肉(包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤和神经纤维瘤等)。虽然胆囊息肉绝大多数为良性病变,但仍有癌变的可能,尤其是胆囊腺瘤,是公认的癌前病变以往将胆囊息肉大于10mm作为胆囊切除的手术指证,但仅有88%的恶性息肉直径大于10mm临床所见的胆囊息肉患者,实际上包括了息肉型早期癌建议9:大于5mm的胆囊息肉,患者有手术意愿,可行CGPP。若单发息肉大于10mm或息肉呈进行性增大者,建议限期手术。建议10:CGPP术中必须做快速冰冻病理检查,根据术中快速病理结果决定是否保留胆囊。术后必须再行常规石蜡病理检查。建议11:对于术前影像学及其他检查可疑癌变者,建议行胆囊切除术,根据术中冰冻病理及术后病理诊断,决定是否进一步行胆囊癌根治术。5胆囊结石脏器残留,复发规范地开展CGPS很重要。若手术操作不规范,可能造成胆囊结石(息肉)残留,复发的风险增加。因此,笔者强调,开展CGPS一定要有规范的手术操作。5.1内镜和创伤性胆胆手术的原则5.1.1正误发现胆囊下的异常现象CGPS术中胆道镜检查一定要充分,覆盖胆囊内所有区域。下列情况较易发生结石或息肉的残留,应特别注意:(1)胆囊底部狭窄合并反折,可能误将反折近端的胆囊体部当做胆囊底切开,此时胆道镜进入胆囊后应分别向近端(胆囊颈部)和远端(胆囊底部)探查,若仅按常规向近端方向探查,则很可能遗漏远端的结石、息肉等病变;(2)胆囊管Heister瓣的螺旋状黏膜后方可能残余小结石,此时胆囊管可能是通畅的,胆道镜下仍可见到胆汁流入胆囊内;(3)胆囊体部狭窄常常合并罗-阿氏窦结石,罗-阿氏窦结石多分布于狭窄远端,胆道镜下可轻松辨识。但偶见罗-阿氏窦结石位于狭窄处甚至狭窄近端,胆道镜自远端迅速通过狭窄时,远端近狭窄处的胆囊壁易成为胆道镜观察的盲区。胆囊底部切口周围的胆囊壁也易成为胆道镜观察的盲区。这些部位若存在小息肉或罗-阿氏窦结石,易造成遗漏。5.1.2罗-阿氏窦结石局限型胆囊腺肌症多表现为胆囊底部的结节样增厚,局部切除病变部位的胆囊壁,术中冰冻病理除外胆囊癌后,仍可行保胆手术。节段型腺肌症表现为胆囊壁的节段性增厚,致病变部位胆囊腔环形狭窄。近胆囊底部的狭窄,若近端胆囊良好,可切除狭窄远端部分胆囊,行保胆手术。但剩余的近端胆囊长度不能过小。罗-阿氏窦结石是胆囊壁罗-阿氏窦形成后胆泥积聚所形成的继发性病变。以往有壁间结石、黏膜下结石等多种名称,鉴于其与罗-阿氏窦的密切关系,本共识将其称为罗-阿氏窦结石。CGPS术中应常规按一定顺序检查全部胆囊壁,发现罗-阿氏窦,应仔细观察,若窦内存在胆泥沉积,应予以清除,发现罗-阿氏窦结石,可用活检钳将其逐一取出。5.1.3胆囊管残余结石保证胆囊管的通畅是CGPS的另一重要原则。常见的影响胆囊管通畅的因素有胆囊管炎症闭塞、壶腹部结石嵌顿和胆囊管结石。术中应综合应用胆道镜下的各种操作技巧,取净结石,对于胆囊管炎症闭塞者,建议切除胆囊。术中可通过多种方法证实胆囊管的通畅,本共识依据胆囊管残余结石的概率分为3个等级。Ⅰ级标准(金标准):胆道镜或超细胆道镜通过胆囊管全程到达胆总管。达到Ⅰ级标准,胆囊管结石残留的概率几乎为零。但由于胆囊管纤细迂曲,多数患者无法达到此标准。Ⅱ级标准:胆道镜下取石网或超细胆道镜下导丝可通过胆囊管到达胆总管。或术中B超证实无残余胆囊管结石。达到Ⅱ级标准,仅极个别患者可能残留胆囊管小结石。Ⅲ级标准:取石网或导丝未能通过胆囊管,但胆道镜下可见胆汁流入胆囊内,回吸胆囊管无结石细小碎屑流入,胆道镜注水可通畅流入胆囊管。或术中造影证实胆囊管通畅。对于胆囊多发细碎结石,尤其是术前ECT检查胆囊不显影或显影延迟者,达到Ⅲ级标准,仍有可能残余胆囊管小结石。Ⅲ级标准为CGPS的基本标准,达不到此标准,不建议保留胆囊。5.2内镜显微保胆手术的手术技术5.2.1黏膜渗血及出血的治疗CGPS术中胆囊黏膜出血是常见情况。可能由下列情况导致:(1)钳取息肉时,息肉根部的滋养血管出血;(2)钳取罗-阿氏窦结石后,破损黏膜出血;(3)胆道镜的刮吸操作损伤胆囊黏膜导致渗血。黏膜出血常用的止血方法:(1)胆道镜压迫止血;(2)局部药物止血;(3)电凝止血。前两种方法适用于黏膜渗血及少量出血,第三种方法适用于较粗血管的快速出血。需要指出的是,在不使用电凝设备的情况下,几乎所有的胆囊息肉切除后创面都要发生出血,故应使用高频电切除设备切除胆囊息肉止血后必须仔细清除胆囊腔内的所有血凝块和絮状物,否则这些异物,可能成为核心,形成结石。5.2.2近端胆囊腔内较单一有效从内部培养的方法中去行CGPC术中有时需要应用碎石技术,需要碎石的情况主要有:(1)胆囊壶腹部结石嵌顿,常规取石方法无法取出;(2)胆囊体部狭窄,狭窄近端胆囊腔内较大结石无法取出;(3)胆囊管结石应用常规方法无法取出。目前常用的碎石机有等离子碎石机、液电碎石机和激光碎石机等。等离子及液电碎石安全性较高,但对于质硬的结石,碎石能量及效率略低。激光碎石能量集中,碎石效率较高,但对术者的胆道镜操作要求较高。因超细胆道镜活检孔较细,故激光碎石是目前唯一可在超细胆道镜下应用的碎石方法。值得指出的是,无论哪种碎石方法,操作都应格外谨慎,否则都存在胆囊穿孔的可能。5.2.3内镜保胆手术CGPS的3种术式中,La-CGPS胆汁对腹腔的污染很小,而L-CGPS和M-CGPS均会对腹腔造成一定程度的胆汁污染。术中可用纱布保护胆囊周围,利用负压吸引漏出的胆汁,减少对腹腔的污染。关腹前用纱布蘸净腹腔内的胆汁。建议12:熟练、精准的胆道镜技术是CGPS的基础,在开展CGPS之前,术者必须能够精准操作胆道镜,做到镜下观察无死角,熟练掌握镜下的各种操作,包括是冲洗、吸引、套取、碎石、活检、止血、刮除、加压和切开等。建议13:CGPS术中胆囊管探查应力求达到