护理病历质量考核评价标准

护理病历质量考核评价标准护理病历质量评级标准根据缺陷的多少的程度将护理的病历分为五级：1优：0-2个轻度缺陷2（良：1个中度缺陷，或3-5个轻度缺陷3级（合格：2个中度缺陷，或6-9个轻度缺陷4级（不合格：3个中度缺陷5级（劣质：1个重度缺陷注：3个以上（含3个）轻度缺陷相当于1中度缺陷。护理病历缺陷分度分类一、重度缺陷1、三测单2、医嘱单2.1医嘱取消或作废后，仍有执行2.2无药物皮果标示，但有执行名3、护理记录单3.1书写记录中出现护理原则的护理记录内容3.2抢救结束6小时内未写好抢救记录3.3同一时间对病人医生与护士有原则性差距4、其他二、中度缺陷1、三测单1.1医疗、护理录单上有脉搏绌记三测单上无记录1.2三测单有创辅助呼吸时，未用“A”表示1.3三测单出记录与护理记录不致1.4患者死亡时间与理记录单上不一致2、医嘱单2.1执行无执业医生签名的医嘱2.2执行的医嘱（含无皮试、剂量错误）2.3药物过敏皮试未果2.4两种皮试药物在时间做皮试2.5需皮试的药物静滴和皮试在同一时间或相隔时间少于20分钟2.6无执行时间和签时间和医嘱不相符2.7输血无两人签名2.8已输血单上无两人签名或输了血无合血单2.9“ST”医嘱在5分钟内未执行2.10试未注物名称1“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行写明“未执行”2.12生将医嘱记录在临时单上，护士未给医生更改2.13时医因故未执行未在执行时标和有“备注”者3、护理记录单3.1病重患者未每1天对病情进行小结并记录，患者未每班对病情进行小结并记录3.2病情动态变化未按顺序记录（转科时科之间的记录未按时间记录）3.3对患者的有关问题治疗、护理后，无评价并记录，如用强效镇痛剂后未进行效果评价录3.4在护理上未记录药物过敏发生时间和症状3.5入院时皮肤损、压疮等异常情况，在护理单上未记录或记录不详细3.6出或拒测时，在护理记录单上未记录3.7入水量计数出入水量与三测单不一致3.8因故障停止或更改液体时未在记的栏内标明丢弃量，未记录原因3.9嘱观察病情，如缺生命体征记录一次3.10、死亡，在护理记录单上无记录3.11病危患者未求进行病情观察并正确病情变（除生命体征外，无护理措施、护理效果告之义务）4、其他4.1检查报告单未及时回粘病历中4.2120前急救记士交接签名不到位；临径表单记录不全或钩选不全或签名不全。三、轻度缺陷1、三测单1.1日期期页用蓝笔阿拉伯数字填写错误或遗漏。遇新年份或月份未按要求填写1.2入院、转科、分娩、出院、死亡等未用汉字在三测单40°体温线以上红笔顶格填写具体小时和分钟（或写错）1.3情或术后日期错填、漏填一处1.4测标记线一处1.5、小便记记一处护理记录单不一致1.6漏填一处24小时出量尿一处1.7漏填每周一次血压、体重1.8原因1.9体温和脉搏重叠时表示错误1.10药物过用红笔在三测单依次填写过敏药物名称2、医嘱单2.1无护士核对签名2.2长期医嘱护士代签字2.3临时医嘱护士代签字2.4皮试结果阳性未用红笔标识5皮试未果或标记不规范3、护理记录单3.1未正确使用医学术语3.2“重“危”在病情栏无记录3.3新开或观察病情的未记录3.4同一时录完毕，未按要求签全名；3.5瞳孔观察标记不规范3.6需翻身患者卧位录或持续长时间同一卧位3.7总结出入的时间与真实时间符3.8总出量未在出量栏最后一空中3.9总出入量数字下未用红笔画“=”3.10殊检治疗理记录单上记录4、其他4.1楣栏漏项或错误，页码不正确4.2用4制4.3字迹不清楚，潦草改、刮痕、错别字量衡单位使用不正确4.4除以上缺陷凡违护理文书书写内容，未给造成伤害，均属轻度缺陷考评说明：1、质管部每月对各科室的护理病历进行一定量的环节和终末抽查，按照上述病历缺陷分度和分级标准实施考评月度科考评质量分满分100分，占护理综合质量考评分值10%。2、环节病历按缺陷分度扣分，即重度缺陷每个扣5分，缺每个扣2分轻度缺陷每个扣1病历一般情况下历质量统计科室优良率，要求科室优良率≥90%，每下降10%扣5分，发现4级病历扣10分、5级病历扣20。3、终末病历质控中发现病历整页缺陷和辅助检查报告单未及时回粘病历中，均按重度缺陷处置。4终末病历质控中发现的所有缺陷要求科室及时审修并签名认证，未审修签