下肢肌肉训练在肌少症老年患者髋部骨折围手术期应用研究

下肢肌肉训练在肌少症老年患者髋部骨折围手术期应用研究

朱亚，曹娟，王明娥，徐艳，魏亚萍，尹婷婷，孙英，吴宇桐，龚喜梅，常亚兰中国人民解放军联勤保障部队第九〇三医院，浙江杭州310013髋部骨折包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折和股骨转子下骨折，是老年人骨折中较严重的一种类型，有研究预测到2050年全球老年髋部骨折患者将增加至630万例[1]。肌少症是与年龄增长有关的骨骼肌质量、力量和功能下降为特征的综合征，易发生跌倒[2]，进而导致髋部骨折。髋关节置换是髋部骨折常见的手术方式之一，术后康复训练是保证手术成功的关键，目前临床采用的下肢功能康复锻炼方案，存在只关注关节功能(弯曲程度及活动度)和关节稳定性[3-4]，忽略下肢运动能力的问题，对肌少症老年患者的术后康复存在难于完成训练方案以及锻炼中再次跌倒的安全问题。为降低肌少症老年患者髋关节置换术后跌倒致骨折的风险，提高术后康复效果，本研究针对肌少症老年患者特点自行设计下肢肌肉训练方案并应用临床，效果较好。现报告如下。1对象与方法1.1对象本研究通过联勤保障部队第九〇三医院伦理委员会批准(审查编号：20200401/02/01/015)，患者均知情同意。采取便利抽样的方法，选取2020年3月至2021年2月在医院骨科中心住院行髋关节置换术的肌少症老年患者为研究对象。纳入标准：经X线摄片或CT检查确诊为髋部骨折，符合亚洲人群肌少症诊断标准[5]，行髋关节置换手术治疗；年龄65～80周岁；骨折前能独立行走；高血压、糖尿病等慢性病病情稳定；患者意识清楚，交流沟通能力尚可。排除标准：恶性肿瘤导致病理性骨折、暴力性骨折及假体周围骨折患者，谵妄患者，中重度阿尔茨海默病患者，中重度精神心理疾病患者，四肢活动障碍者(含偏瘫)，神经系统疾病步态失衡者。脱落标准：住院及随访期间并发下肢静脉血栓或出现相关症状者；术后6个月内死亡者；依从性差，训练不能坚持或其他原因中途退出者。按照随机对照试验率的比较计算最小样本量，公式N=Z×(Zα+Zβ)2×P(1-P)÷(P1-P2)2，同时参考国内外文献报道髋部骨折术后1年内病死率20%～30%[6-7]，假设观察组再次跌倒的发生率为10%，α检验效能为0.05，查表Zα=1.96，β检验效能为0.9，查表Zβ=1.28，P为两组发生率的平均值20%，N=2×(1.96+1.28)2×0.2(1-0.2)÷(0.3-0.1)2=84。本研究符合纳入和排除标准的患者110例，按随机数字表将110例患者分为对照组和观察组，每组55例，干预过程观察组脱落4例、对照组脱落6例，最终纳入对照组49例、观察组51例。两组患者的性别、年龄、营养状况[8]、骨质疏松程度[9]、肌少症程度[5]等一般资料比较，见表1，差异无统计学意义(P>0.05)。表1两组患者的一般资料比较表1(续)1.2方法患者行髋关节置换术，依据加速康复外科理念规范落实各项医疗措施，包括补液、抗感染、止血、抗凝、抗骨质疏松等治疗，围手术期营养支持以总目标热量为30kcal/(kg·d)，蛋白质摄入量为1.5g/(kg·d)。依据髋关节置换围手术期护理要求，按护理程序实施整体护理，主要内容：了解患者基本资料包括既往史、家族史、跌倒史、变态反应史，评估患者身体状况包括疼痛测量数值评分量表(NumericalRatingScale，NRS)评分、静脉血栓形成风险Autar量表评分、日常生活活动能力评分、压力性损伤Braden量表评分、营养风险筛查2002(NutritionalRiskScreening2002，NRS2002)评分、跌倒/坠床以及吞咽/咀嚼功能等，观察患者情绪变化包括医院焦虑抑郁评估，与患者充分交谈与交流，给予患者解释与安慰、关心与关注、倾诉与鼓励等支持性心理治疗。1.2.1对照组按单病种质量要求实施术后康复锻炼，内容见表2。住院期间，责任护士指导患者落实表2中各项康复锻炼内容与要求，责任组长次日评估患者锻炼效果，指出不足并做好持续质量改进，护士长在术后第4天、第8天及出院前做终末质量评价。患者出院后，责任护士电话随访患者落实表2中各项康复锻炼内容与要求，并做好评估、记录及患者复诊的预约登记。患者来院复诊，主管医生与责任护士共同负责评估与记录患者各项功能恢复情况。1.2.2观察组在落实对照组各项措施的基础上，增加下肢肌肉训练。1.2.2.1制定下肢肌肉训练方案参考下肢静脉溃疡患者康复训练方案[10]和肌少症老年患者特点，结合临床髋关节置换手术的要求，自行设计并制定下肢肌肉训练方案，见表3。表2术后康复锻炼内容及要求表3下肢肌肉训练内容及要求1.2.2.2实施患者住院阶段，由责任护士讲授、演示并指导患者落实表3中下肢肌肉训练方案；责任组长督促并记录患者下肢肌肉训练情况。患者院外康复阶段，由专科护士与患者及家属微信联系，指导患者落实表3中下肢肌肉训练方案，同时记录相关情况，要求出院第1～3个月患者或家属发送下肢肌肉训练视频每周1次，通过视频评估患者落实康复训练的情况，调整康复训练强度，第4～6个月发送下肢肌肉训练视频每月1次，通过视频评估相关情况。1.3效果评价干预后3个月、6个月通过出院随访记录，评价患者跌倒发生率；干预前及干预后6个月通过患者来院复诊，应用相关量表评价患者日常生活活动能力及运动锻炼自我效能感。1.3.1跌倒的发生率跌倒是指非经意地倒在地上或更低平面上，但不包括意识丧失或癫痫发作导致的跌倒。1例患者在观察期发生≥1次跌倒计为1例。跌倒发生率=跌倒例数/总例数×100%。1.3.2日常生活活动能力应用改良Barthel指数(ModifiedBarthelInder，MBI)评定量表[11]对患者进行评估。该量表包括大便、小便、修饰、如厕、进食、转移、步行、穿衣、上下楼梯、洗澡10个维度，共34个条目，依据患者自理程度分为0分、5分、10分和(或)15分，部分维度为2个或3个等级，得分越高表示生活自理能力越强，总分100分为无需依赖，61～99分为轻度依赖，41～60分为中度依赖，≤40分为重度依赖。1.3.3运动锻炼自我效能感应用中文版运动锻炼自我效能感量表(ExerciseSelf-Efficacyscale,ESES)[12]评估患者坚持锻炼的信心。该量表共有10个条目，按照Likert4级评分法，1分(极其不符合)～4分(极其符合)，总分为40分，得分越高，表示患者坚持运动的信心越大，量表信度的Cronbach’sα系数0.879，结构效度相关系数0.627～0.779。1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件，正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验进行分析；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用x2检验或Fisher精确检验，P<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组患者跌倒发生情况训练6个月，观察组干预6个月累计跌倒的发生率1.96%低于对照组的14.29%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。表4两组患者跌倒发生情况的比较2.2两组患者MBI评分比较两组患者MBI评分干预前后差值比较，差异有统计学意义，见表5。表5两组患者MBI评分比较2.3两组患者运动锻炼自我效能感得分比较两组患者运动锻炼自我效能感得分干预前后差值比较，差异有统计学意义，见表6。表6两组患者运动锻炼自我效能感得分比较3讨论3.1下肢肌肉训练在肌少症老年患者髋部骨折围手术期应用的重要性及现状分析骨骼肌肌量尤其是下肢肌量的减少使老年患者活动步速减慢及平衡能力减退，极易跌倒导致骨折[13]。骨折后卧床导致患者骨骼肌萎缩，进一步加重了肌少症的症状，因此，在肌少症老年患者髋部骨折围手术期强化下肢肌肉训练，增强下肢肌力，降低跌倒的发生率，是保证手术成功及促进术后康复的重要措施。然而，国内有关下肢肌肉训练的文献较少，笔者查阅后仅发现一篇关于下肢肌肉训练临床随机对照研究[10]，此文献将下肢肌肉训练应用在下肢静脉溃疡创面治疗中。国内有关下肢肌肉训练在老年疾病康复中的临床研究尚较少的原因可能与以下因素有关：老年人常合并多种基础疾病，运动能力相对较弱，且受教育程度的影响，对康复的概念认知等同于静养，对静养的概念认知等同于卧床，常难于理解运动训练对于康复的重要性，尤其是对有跌倒史的老年人来说更是惧怕运动锻炼，医学上称为“恐动症”。Olsson等[14]研究表明，约有50%的髋关节置换患者存在较严重的恐动症。因此，对运动锻炼的配合程度不高，研究样本量不足导致临床研究较难展开。国内各大医院均无老年骨科专科病房，肌少症老年患者住院以内科为主，内科与外科康复治疗思路不同，临床路径也不同，对于康复锻炼关注点更是不同。因此，上述种种因素导致了国内下肢肌肉训练相关研究开展较少。3.2下肢肌肉训练在肌少症老年患者髋部骨折围手术期应用效果与影响分析一项针对我国居民的大型流行病学研究结果显示,老年人跌倒致髋部骨折发生率7.3%～12.4%，跌倒是导致老年人髋部骨折的独立危险因素[15]。依据此调查分析并参考徐小东等[16]研究，认为术后6个月是肢体功能锻炼和功能恢复的最佳时间。本研究自行设计并制定下肢肌肉训练方案，且将随访6个月患者跌倒的发生率及MBI设定为主要效果指标，运动锻炼自我效能感评分设定为有效性指标，观察临床开展下肢肌肉训练效果。观察组坚持下肢肌肉锻炼6个月，观察组跌倒的发生率1.96%低于对照组的14.29%，差异有统计学意义(P<0.