静脉导管的应用与维护课件

静脉导管的应用与维护静脉导管的应用与维护静脉输液工具的进步20世纪80年代皮下埋藏式导管（PORT）

外周中心静脉导管（PICC）中心静脉导管（CVC）1964年外周静脉留置针（PIV）1957年头皮针静脉输液工具的进步20世纪80年代皮下埋藏式导管外周静脉导管分类短期导管：头皮针、外周静脉留置针(PIV)、中心静脉导管(CVC)中期导管：经外周中心静脉导管（PICC）长期导管：隧道式导管(Tunneledcath)、输液港(PORT)静脉导管分类短期导管：头皮针、外周静脉留置针(PIV)、静脉治疗的使用原则保留外周静脉，仅作为补充等渗液（短期）尽量使用外周静脉留置针（短期）外周静脉补充营养，每天更换部位使用高渗液，早期使用PICC/CVC静脉治疗的使用原则保留外周静脉，仅作为补充等渗液（短期）头皮针并发症-渗漏头皮针并发症-渗漏

头皮针的应用（INS2006）仅限于短期或单次给药治疗穿刺部位的选择应包括对既往静脉穿刺和相应的静脉损伤的评估选择穿刺部位应常规首选上肢远端部位；再次穿刺点应位于前次穿刺点的近心端下肢静脉不作为成年人选择穿刺血管的常规部位头皮针的应用（INS2006）仅限于短期或单次给药治疗头皮针的应用输注易致渗漏损伤的药物，应选弹性好且较粗的血管，尤其是老年人、糖尿病及动脉硬化病人切勿在同一部位反复穿刺，否则易使血管受损，造成闭塞性静脉炎；如果针眼尚未愈合，药液易从损伤处渗漏头皮针的应用输注易致渗漏损伤的药物，应选弹性好且较粗的血管，头皮针-静脉选择避免选用关节部位的静脉，避开静脉瓣滑动、硬化、条索状的静脉不宜选尽量避免选择偏瘫肢体或废用综合症的肢体穿刺有深静脉栓塞肢体的血管不宜选头皮针-静脉选择避免选用关节部位的静脉，避开静脉瓣头皮针穿刺选择合适的穿刺针，较短、较细，能满足输液要求扎止血带时间<2min，不宜扎得过紧穿刺时绷紧皮肤扎止血带后不宜拍打血管（疼痛、爱伤观念）头皮针穿刺选择合适的穿刺针，较短、较细，能满足输液要求头皮针固定法三条胶纸固定法第一条：固定针翼第二条：固定穿刺点第三条：固定钢针软管

有研究认为，在3条胶纸上每增加1条胶纸，其输液外渗的危险就增加43.49%头皮针固定法三条胶纸固定法头皮针拔针法固定针翼，撕开固定软管的胶纸撕开覆盖于穿刺点上的输液贴一手持针翼，一手轻放于穿刺点上方，纵向放置，当针头快速拔出，另一手纵行向下压按压点，两点同时按压，即穿刺皮肤点和进血管点评估病人确认输液结束，方可拔针头皮针拔针法固定针翼，撕开固定软管的胶纸

拔针后避免药液渗漏的方法平卧：举手曲肘90°2~3min坐位及站立位：上举超过头顶2~3min按压部位正确：进皮肤点和进血管点不宜马上活动拔针后避免药液渗漏的方法平卧：举手曲肘90°2~3mi外周静脉留置针-适应症间歇性、连续性或每日静脉输液治疗留置时间72~96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注等渗250~450mOsm/L正常的PH值7.35~7.45

外周静脉留置针-适应症间歇性、连续性或每日静脉输液治疗静脉选择粗直、血流丰富的血管避开静脉瓣静脉选择四肢静脉、头皮静脉，首选头静脉上肢的主要静脉分布：头静脉、肘静脉、贵要静脉导管选择选择最短、最小型号，能满足输液要求即可静脉选择粗直、血流丰富的血管固定方法

透明敷料以穿刺点为中心固定，延长管与穿刺血管呈U字型固定（Y型接口勿压迫穿刺的血管）固定方法透明敷料以穿刺点为中心固定，延长管与穿刺血管呈封管的方法正压封管：将针尖斜面留在肝素帽内，冲管后余0.5ml封管液边推注边拔针封管液种类：生理盐水，用量5~10ml

稀释肝素液（50U/ml），用量2~3ml稀释方法：2ml/支肝素12500U加入250ml

生理盐水；0.8ml肝素加100ml

生理盐水封管的方法正压封管：将针尖斜面留在肝素帽内，冲保留时间一般72~96小时，如血管通路有限，无静脉炎与感染迹象可适当延长留置时间，如疑有污染、出现并发症或中断治疗时应立即拔除（IB）在紧急状态下放置的导管应尽早地更换怀疑污染时应更换导管

更换穿刺点时首选对侧手臂或不同静脉

保留时间一般72~96小时，如血管通路有限，无静脉炎与感染中心静脉导管（CVC）根据美国食品药品监督管理局（FDA）1996年的定义-CVC是末端位于上腔或下腔静脉的套管或者导管一般保留2~4周中心静脉导管（CVC）根据美国食品药品监督管理局（FDA）适应症需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物长期静脉营养或抗生素治疗急性透析治疗/血浆置换血液动力学监测外周静脉通路不佳适应症需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物禁忌症穿刺部位皮肤破损、感染凝血功能障碍局部解剖结构改变既往接受放疗怀疑近端血管损伤禁忌症穿刺部位皮肤破损、感染中心静脉插管-管腔用途

远端最大腔

中间

近端 输注血液制品快速输液输注胶体液用药检测CVP TPN或药物 输注药物采血用药 中心静脉插管-管腔用途远端最大腔导管的维护导管功能的评估敷料更换冲管封管导管的维护导管功能的评估导管功能的评估局部穿刺点的观察输液速度的观察每天检查输液重力滴速液体泄漏的观察导管功能的评估局部穿刺点的观察导管维护-去除敷料导管维护-去除敷料导管维护-手卫生导管维护-手卫生导管维护-清洁导管维护-清洁导管维护-消毒导管维护-消毒导管维护-贴膜导管维护-贴膜导管维护-冲管导管维护-冲管导管维护-封管导管维护-封管预防CRBSI的核心操作规范

（美国CDC2002

）手卫生尽可能多地保护操作区域洗必泰消毒局部皮肤锁骨下静脉作为置管常用部位，特别是无隧道者每日评估保留置管的必要性，及时拔除非必须者预防CRBSI的核心操作规范

（美国CDC2002）手外周静脉置入中心静脉导管（PICC）定义：经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管尖端定位于上腔静脉的导管。外周静脉置入中心静脉导管（PICC）定义：经外周静脉（贵要静PICC导管规格型号自然流率最大流率容积1.9F(24G)3F(22G)4F(20G)5F(18G)0ml/h22ml/h287ml/h350ml/h125ml/h400ml/h750ml/h>750ml/h0.23ml0.25ml0.33ml0.44mlPICC导管规格型号自然流率最大流率容积1.9F(2

外周静脉置入中心静脉导管尚未确定留置时间INS推荐为1年美国CDC2002

预计静脉输液会超过7天，PICC是首选的中心静脉导管，适用于短、中期的治疗美国卫生研究及质量机构（AHRQ）2002

相比其他中心静脉导管而言，PICC能明显降低相关并发症外周静脉置入中心静脉导管尚未确定留置时间置管禁忌症患有严重出血性疾病的病人血管顺应性差的病人患者上腔静脉综合症的病人乳癌术后患侧手臂穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史置管禁忌症患有严重出血性疾病的病人知情同意

签署知情同意书知情同意签评估患者情况一般情况病情、治疗方案对导管材料有无过敏上腔静脉疾病史预置导管部位情况患者配合情况有无置管禁忌症评估患者情况一般情况充分准备物品准备齐全签订知情同意书操作环境符合要求物品摆放有序使用最大屏障（帽子、口罩、无菌手套、隔离衣、最大化的无菌巾）充分准备物品准备齐全插管过程-无菌操作严格遵守洗手和无菌技术是预防导管相关感染的基本原则插管过程-无菌操作严格遵守洗手和无菌技术是

插管过程-选择静脉及穿刺点首选贵要静脉，次选正中静脉，最后选头静脉头静脉进入无名静脉时，在关节处角度小，导管易反折，不易送管穿刺点在肘窝下两横指插管过程-选择静脉及穿刺点首选贵要静脉，次选正中静脉，为什么首选贵要静脉解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升，血管直、粗，静脉瓣较少管径：8mm当手臂与躯干垂直，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉为什么首选贵要静脉解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升，插管过程-置管长度导管尖端位置最终应位于上腔静脉中下三分之一处插管过程-置管长度导管尖端位置最终应位于上腔静脉中下三分之一正确的送管当导管送至锁骨下静脉穿刺出现送管困难时，嘱患者上臂抬高90度，以加大锁骨下静脉与无名静脉角度；嘱患者深吸气配合送管，以加大回心血量据统计：美国75%的静脉炎的发生与护士穿刺技术有关正确的送管当导管送至锁骨下静脉穿刺出现送管困难时，嘱患者上臂插管过程-规范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺点周围皮肤，待干固定固定要求：使用透明大贴膜、透气、牢固、易于观察插管过程-规范的固定穿刺成功后，再次消毒穿刺点周围皮肤，待干穿管过程-影像学检查常规X线拍片，确认PICC导管尖端位于上腔静脉穿管过程-影像学检查常规X线拍片，确认PICC导管尖端位于上护理档案护理档案落实PICC维护相关教育相关教育每日握拳4次每次3~5分钟抬高置管侧肢体日常生活指导落实PICC维护相关教育相关教育每日握拳4次抬高置管侧日常生每日评估PICC穿刺点（有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结）输液过程重力滴速上臂周长每日评估PICC穿刺点（有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结）PICC维护-敷料使用无菌纱布或透明半渗透性的聚氨酯敷料（IA）更换敷料时应戴清洁或无菌的手套（IC）应至少每周更换透明敷料一次（Ⅱ）透明敷料潮湿、松脱或污染时应更换（IB）纱布较偏向使用于穿刺部位持续出血、分泌物或盗汗的病人（Ⅱ）PICC维护-敷料使用无菌纱布或透明半渗透性的聚氨酯敷料（IPICC维护-敷料纱布敷料妨碍对穿刺点的观察，常规应每48小时更换一次（INS）如将纱布敷料与透明敷料一起使用，则应视同纱布敷料，每48小时更换一次（INS）敷料上的标记需注明的内容包括：导管的种类、规格、长度，日期和时间，更换敷料的护士签名（INS）不要在置管部位局部使用抗生素软膏（除了透析管以外)（IA）PICC维护-敷料纱布敷料妨碍对穿刺点的观察，常规应每48小PICC维护-肝素帽至少每7天更换一次（INS）只要肝素帽从导管上取下，就应丢弃并更换新的（INS）肝素帽出现损坏或帽内有血液残留应立即更换（INS）PICC维护-肝素帽至少每7天更换一次（INS）PICC维护-封管

封管液浓度（可根据医院的条例有所不同）10u/ml稀释肝素液（12500u肝素加入1250ml生理盐水中）（多用于小儿）100u/ml稀释肝素液（12500u肝素加入125ml生理盐水中）（多用于成人）一般50u/ml稀释肝素液（12500u肝素加入250ml生理盐水中）PICC维护-封管封管液浓度（可根据医院的条例有所不同PICC维护-封管

封管液量两倍于导管+辅助延长管容积通常成人1~2ml，小儿0.5~1ml

注射器严禁使用小于10ml的注射器—小于10ml的注射器可产生较大压力，如遇导管堵塞可导致导管破裂推荐使用10ml的注射器PICC维护-封管封管液量PICC维护-封管封管方式（SASH）S:生理盐水→A:药物注射→S:生理盐水→H:肝素

冲管频率：

每次静脉给药后、以及输血、血制品或TPN等高粘滞性药物或取血后必须立即冲管；治疗间歇期每7天脉冲式冲管、正压封管一次PICC维护-封管封管方式（SASH）PICC维护流程-洗手PICC维护流程-洗手PICC维护流程-去除敷料

去除敷料手法：顺导管穿刺方向,与皮肤呈180°撕除,以免导管移位PICC维护流程-去除敷料PICC维护流程-洗手PICC维护流程-洗手PICC维护流程-消毒